INMUNOSUPRESORES BIOLOGICOS

¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico, frente a los inmunosupresores químicos? 

En las últimas decadas la investigación biomédica y farmacológica ha hecho grandes avances. Uno de ellos es la aplicación biotecnológica en los nuevos fármacos y vacunas. Los fármacos biológicos son sustancias producidas mediante organismos vivos.

Los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que tienen una estructura de anticuerpo (como los anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación. Resumiendo, un organismo vivo sintetiza un anticuerpo (una proteina) que, inyectada en un enfermo con una enfermedad inflamatoria, bloquea la inflamación.

Se han sintetizado anticuerpos monoclonales que bloquean distintas moléculas inflamatorias. Cada anticuerpo bloquea un tipo de molecula inflamatoria, de ahí lo de monoclonales. Conocemos moleculas inflamatorias implicadas en las distintas enfermedades reumáticas. La industria ha investigado fármacos para bloquearlas, con muy buenos resultados.

En las enfermedades reumáticas se conocen distintas moléculas, llamadas citoquinas, que son proinflamatorias. El TNF es una de estas moléculas. Los anti-TNF fueron los primeros fármacos biológicos usados en la Artritis Reumatoide y despues en las Espondiloartritis. Sus resultados en estos pacientes fueron espectaculares. Hubo un antes y un despues en el tratamiento de estas enfermedades. Por primera vez teniamos un fármaco que conseguia remisiones clinicas completas en un alto porcentaje de pacientes. De esto hace ya 20 años y en estas dos decadas han ido apareciendo nuevos fármacos biológicos, anticuerpos monoclonales frente a distintas citoquinas: anti-Interleuquina 6, anti-CD20 (Rituximab), los anti coestimulación del linfocito T (Abatacept), los anti IL12/23, anti IL17 etc.. Tambien hay tratamiento biológico para el Lupus Eritematoso Sistemico (Rituximab y Belimumab).

Los inmunosupresores que hemos llamado clasicos, o quimicos (Metotrexate, Leflunomida..), bloquean la inmunidad de una forma más genérica mientras los biológicos y los quimicos específicos (inhibidores de las enzimas JAK y el Apremilast), lo que hacen es inhibir o bloquear moleculas específicas relacionadas con la inflamación de la artritis.

AntiTNF:

Indicados en la Artritis Reumatoide y en las espondiloartritis

Infliximab: Es endovenoso y se administra cada 8 semanas. Las tres primeras dosis se dan mas seguidas, la semana inicial, a las 2 y a las 4 semanas. El paciente tiene que acudir al hospital, generalmente a un centro de dia, para que le administren el fármaco. La administración dura un par de horas. Algunos pacientes pueden presentar una reacción infusional, como una alergia, que obliga a parar el fármaco. Cuando esto ocurre, ya no se continua con este tratamiento.

Etanercept: En un anticuerpo anti-receptor del TNF. Es subcutaneo semanal. Muy bien tolerado. Puede aparecer una reacción eritematosa (rojez) alrededor del punto de inyección. No es una alergia y no tiene importancia. Con las sucesivas dosis va apareciendo menos. 

Adalimumab: Es un anticuerpo monoclonal humano, es subcutaneo bisemanal. Tambien puede producir una reacción en el punto de punción.

Golimumab: Es un anticuerpo monoclonal subcutaneo mensual. Tambien puede producir una reacción en el punto de punción. 

Certolizumab: Es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado, es mensual, con dosis de carga, la semana inicial y a las 2 semanas. Tambien puede producir reacción en el punto de punción.

- Los antiTNF se dan en combinacion con Metotrexate, salvo contraindicación de éste. Es mas eficaz los dos fármacos juntos.

- Incrementan el riesgo de activación de una infección tuberculosa latente. Por eso, antes de iniciar el tratamiento, hay descartar que el paciente tenga una tuberculosis latente, mediante una radiografia de toraz y la prueba de la tuberculina (mantoux), o un equivalente en sangre (quantiferon). Si sale positivo, no significa que el paciente tenga una tuberculosis activa, sinó que en algun momento en su vida la ha tenido o ha tenido contacto con el germen, sin desarrollar la enfermedad. Para evitar que el tratamiento antiTNF pueda actvar una tuberculosis latente, es necesario hacer tratamiento preventivo con un fármaco tuberculostatico durante unos meses. En cuanto se inicia dicho tratamiento ya se puede empezar el antiTNF.

- Riesgo de infecciones. Ademas del riesgo de activación de una tuberculosis latente, los antiTNF al ser farmacos inmunosupresores, aumentan el riesgo de otras infecciones. Ademas se dan junto con Metotrexate, por lo que ya son dos inmunosupresores, lo que aumenta más el riesgo. Por eso se aconsejan diferentes vacunas, sobre todo contra la gripe y frente al neumococo.

- Hay que descartar hepatitis B o C. Se hace con analisis serológico. Si el paciente tienen una hepatitis B activa hay que tratarla. 

- Esta contraindicado el embarazo en el tratamiento biológico. De hecho como se administra con Metotrexate, éste ya lo contraindica totalmente. Sin metotrexate, los fármacos biológicos estan contraindicados a partir del tercer mes de embarazo. La excepción es el Certolizumab que no está contraindicado ni durante el embarazo ni durante la lactancia. Es una buena opción para pacientes que quieren quedarse embarazadas.

- Una pecularidad de los tratamiento con anticuerpos monoclonales, es que nuestro sistema inmune puede producir anticuerpos contra el fármaco (se llama inmunogenicidad), lo que reduce la eficacia y aumenta el riesgo de reacciones infusionales. La producción de anticuerpos contra el fármaco aparece al cabo de un tiempo de estarlo tomando. Se sospecha que está ocurriendo ésto cuando despues de un tiempo de haber sido eficaz, de repente deja de serlo. 

Anti-interleukina 6 (anti-IL6)

La IL6 es otra citoquina inflamatoria implicada en la Artritis Reumatoide. Los anti IL6 se utilizan para tratar la Artritis Reumatoide. 

Actualmente hay dos fármacos que bloquean al IL-6, el Tocilizumab y el Sarilumab. El primero puede administrarse de forma endovenosa mensual o subcutánea semanal, el segundo es subcutaneo quincenal. Ambos se dan junto con Metotrexate.

Al igual que los antiTNF, aumentan el riesgo de infecciones y la posibilidad de activacion de una Tuberculosis latente por lo que hay que hacer lo mismo que hemos comentado para los antiTNF.

Estan contraindicados en el embarazo. 

Los inhibidores del IL-6 pueden provocar toxicidad hepatica (se detecta en los analisis por elevacion de las transaminasas) y hematológica (disminución de la cifra de leucocitos y/o plaquetas). Hay que controlar estas posibles toxicidades mediante analisis de sangre. Si ocurre hay que disminuir la dosis o suspender el fármaco.

Anti CD20 (Rituximab)

El Rituximab es un fármaco indicado en la Artritis Reumatoide, en algunas vasculitis y en linfomas. Tambien se utiliza en el Lupus Eritematoso Sistémico. Bloquea el antigeno CD20 de los linfocitos B, las celulas que fabrican anticuerpos como el factor reumatoide o los anticuerpos antinucleares. 

Es un fármaco biológico endovenoso que se administra cada 6 meses. La perfusión del fármaco dura varias horas. Durante su administración puede haber una reacción infusional que obliga a parar el tratamiento y suspender el fármaco.

Al igual que los otros biológicos vistos hasta aqui, aumenta el riesgo de infecciones. Se recomienda vacunarse de la gripe y del neumococo antes de iniciar el tratamiento.

Hay que descartar una tuberculosis latente y hacer tratamiento si procede, tal como hemos explicado en el apartado de los antiTNF. Tambien es importante descartar una hepatitis B activa y poner tratamiento si se detecta. 

Está contraindicado en el embarazo.

Abatacept 

El Abatacept es un anticuerpo monoclonal que bloquea la estimulación de los linfocitos T. Está indicado en la Artitis Reumatoide y en la Artritis Psoriasica. Se puede dar endovenoso mensual o subcutaneo semanal. Se indica junto con Metotrexate. 

Como con el resto de inmunosupresores biológicos, hay aumento de riesgo de infecciones, incluida la activación de una tuberculosis latente. Se aconseja descartarlo y hacer tratamiento si procede como se ha explicado en el apartado de los antiTNF. Se aconseja vacunarse de la gripe y del neumococo.

Se desaconseja el embarazo mientras se este en tratamiento con Abatacept.

Inhibidor de la Interleuquina 12/23 (Ustekinumab)

El Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal indicado en la Artritis Psoriasica y en la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa). Se administra de forma subcutánea, al inicio, a las 4 semanas y después cada 12 semanas. 

Como con el resto de inmunosupresores biológicos, hay aumento de riesgo de infecciones, incluida la activación de una tuberculosis latente. Se aconseja descartarlo y hacer tratamiento si procede, como se ha explicado en el apartado de los antiTNF. Se aconseja vacunarse de la gripe y del neumococo. Como con todos estos fármacos, están contraindicadas las vacunas de virus vivos.

Inhibidores de la Interleuquina 17 (Secukinumab e Ixekizumab)

El Secukinumab está indicado en el psoriasis, la Artritis psoriasica y en las Espondiloartritis axial radiográfica (espondilitis anquilosante) y no radiografica.

Se administra de forma subcutánea, 4 dosis semanales y posteriormente cada 4 semanas. Tiene buena tolerancia. Hay que evitar puncionar sobre piel con psoriasis. Puede haber una reacción local en el punto de punción, rojez y dolor, que son leves.

Como con el resto de fármacos inmunosupresores, hay aumento del riesgo de infecciones. Aunque no se ha detectado reactivación de tuberculosis latente, también se recomienda hacer el screening de esta infección como en el resto de biológicos. Las recomendaciones vacunales también son las mismas que para el resto de biológicos.

Se han detectado casos de empeoramiento de una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) por lo que no se recomienda en pacientes que tengan una de estas enfermedades. 

El Ixekizumab está indicado en Psoriasis, artritis psoriásica y espondiloartritis. Se administra de forma subcutánea. Para la artritis psoriásica y para las espondiloartritis, se administra una dosis doble de carga al inicio y después dosis de mantenimiento cada 4 semanas. Puede aparecer una reacción en el punto de inyección, en forma de rojez y dolor. Son leves, no es alergia y no requieren suspender el tratamiento.

Hay aumento de riesgo de infecciones, sobre todo de vías respiratorias. No debe administrarse si se sospecha que hay una infección. Puede reactivar una tuberculosis latente, por lo que se recomienda descartarla y hacer tratamiento si es preciso, tal como se ha explicado en el punto de los antiTNF.

No se recomienda este fármaco en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, aunque no se ha detectado ningún caso de emperoramiento de la enfermedad intestinal.

Tanto con el Ixekizumab como con el Secukinumab pueden aparecer anticuerpos anti fármaco (inmunogenicidad) pero en la mayoría de casos no provocan pérdida de eficacia del tratamiento, probablemente porque sean anticuerpos no neutralizantes. No se recomiendan durante el embarazo ni la lactancia, por falta de datos sobre la seguridad con estos fármacos. Se ha visto que en ocasiones hacen disminuir los leucocitos o las plaquetas, por lo que se realiza analíticas de control. Suele ser leve y pocas veces es causa de suspensión del tratamiento.

Belimumab 

El Belimumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la reproduccion de los linfocitos B (las celulas que producen los anticuerpos). Está indicado en el Lupus Eritematoso Sistémico activo. La administración es subcutánea semanal o endovenosa mensual. En algunos casos puede provocar una reacción de hipersensibilidad, que puede ser grave, sobre todo con la administración endovenosa.

Como con el resto de fármacos biológicos debe tenerse especial cuidado con las infecciones. Existe un riesgo aumentado de sufrir infecciones por gérmenes oportunistas (infecciones que aparecen solo en inmunosuprimidos). No se debe administrar si existe sospecha de un proceso infeccioso. Se recomienda las vacunas antineumococo antes de iniciar el tratamiento y antigripal anualmente. No obstante, los pacientes en tratamiento con Belimumab responden peor a las vacunas, igual que ocurre con el resto de farmacos biológicos. 

Puede aparecer reacción en el lugar de punción subcutánea, rojez y dolor, generalmente leve y que no precisa suspender el fármaco. Tambien se ha descrito algun caso de leucopenia como respuesta al tratamiento, pero es poco frecuente. Se han descrito casos de depresión en pacientes en tratamiento con Belimumab. No obstante tanto la leucopenia como la depresión pueden formar parte del cuadro clínico del Lupus Eritematoso.

No se recomienda el embarazo ni la latancia mientras se esté con este tratamiento por falta de datos sobre su seguridad en estas circunstancias.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

 

El Lupus Eritematoso Sistémico es...

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad reumática autoinmune sistémica. Se clasifica dentro de las conectivopatias o enfermedades del tejido conectivo. Otras conectivopatias son la Esclerodermia, la Dermatomiositis, la Polimiositis, el Sindrome Antifosfolipido o el Sindrome de Sjögren primario, que veremos en los siguientes capitulos de este blog. Son enfermedades sistémicas, autoinmunes, potencialmente graves.

Que una enfermedad es sistémica significa que puede afectar a diferentes órganos (sistemas), como son el musculoesqueleto, la piel, el corazón, el pulmón, el sistema nervioso, los riñones, el sistema vascular etc. El nombre de “lupus eritematoso” se debe a que una de las manifestaciones más frecuentes de esta enfermedad es un enrojecimiento (eritematoso, rojo en griego) de la piel de la cara que afecta las mejillas y el puente de la nariz, en forma de alas de mariposa, que recuerda la cara de un lobo (lupus en latin). El LES  es una enfermedad autoinmune crónica. Puede afectar a distintos órganos, como la piel, las articulaciones, los riñones, el sistema nervioso… pero cada paciente tiene un patrón de afectación diferente por lo que hay una gran variabilidad clínica entre pacientes. En algunos casos puede ser una enfermedad leve, con solo manifestaciones cutáneas y articulares y en otros puede ser una enfermedad grave con afectación renal o neurológica. La gravedad de la enfermedad dependerá de los órganos afectados.

El Lupus Eritematoso Sistémico aparece por...

El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad autoinmune. Igual que hemos visto en otras enfermedades reumáticas, el sistema inmune que nos defiende de lo extraño (virus, bacterias, células tumorales…) comete un error y no reconoce nuestras propias células, nuestros propios tejidos, y lo ataca. Este ataque consiste en que produce anticuerpos contra los propios tejidos (autoanticuerpos) y así se inicia una respuesta inflamatoria que lesiona los órganos afectados, causando la enfermedad. El Lupus Eritematoso Sistémico es el prototipo de enfermedad autoinmune sistemica.

No se sabe qué provoca que el sistema inmune falle y produzca anticuerpos contra el propio organismo. Se cree que hay factores genéticos, ambientales (virus, bacterias, radiación ultravioleta, algunos fármacos..) y hormonales (estrógenos). Las radiaciones ultravioleta (la luz solar) pueden provocar un brote de LES o incluso el inicio de la enfermedad. Se sabe que la radiación ultravioleta puede ocasionar alteraciones en el material genético de la piel y de esta manera podría desencadenar la enfermedad. Se conoce que algunos fármacos pueden inducir un Lupus, se llama lupus inducido.

El LES afecta a...

El LES es más frecuente en mujeres que representan el 90% de los casos. Puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños, pero lo más frecuente es que ocurra en las mujeres en edad fértil entre 20 y 40 años. El 20% de los pacientes con lupus inicia la enfermedad en la infancia, alrededor de los 12 años. Hay de 9 casos de LES por cada 10.000 habitantes y se ha visto que la incidencia ha ido aumentando. Hay diferencias étnicas y raciales, siendo más frecuente en las mujeres de raza negra, asiatica o hispana. Tambien son propensas a desarrollar lupus las mujeres caucásicas de piel y ojos claros.

El Lupus Eritematoso Sistémico se manifiesta de diversas formas...

Las manifestaciones clínicas, los síntomas, dependen del órgano afectado. Los organos más frecuentemente afectados son la piel y el aparato locomotor. Le siguen en frecuencia el sistema hematológico, renal, cardiopulmonar y neurológico. Los más graves son la afectación visceral (afectación renal, neurológica y cardiopulmonar) pero no todos los pacientes tienen afectados estos órganos. Normalmente el patrón de afectación inicial se mantiene en el futuro pero ésto no garantiza que no se puedan afectar otros organos con el tiempo. 

Sintomas generales: 

Los pacientes al inicio suelen tener síntomas generales, como cansancio, malestar general, fiebre o febrícula (temperatura de 37.1º-37.5º). En los brotes agudos de lupus puede haber fiebre elevada.

Afectación cutánea: 

Es la manifestación de LES más frecuente. Pueden ser lesiones cutáneas específicas del lupus como las alas de mariposa, el lupus discode o el lupus subagudo, o lesiones cutáneas inespecíficas. Las lesiones cutáneas son más frecuentes en zonas expuestas al sol: cara, cuello, escote y parte superior de brazos.

En el lupus sistémico las lesiones de la piel pueden ser:

1- agudas como las que aparecen en la cara (en mejillas y puente nasal en forma de alas de mariposa) y a veces en brazos y piernas. Son lesiones fotosensibles, que significa que empeoran con la exposición solar.

2- subagudas que son lesiones escamosas y rojizas, a veces en forma de anillo, que aparecen en cuello, brazos y en general en zonas de piel expuesta al sol.

3- crónicas como el lupus discoide que se caracteriza por lesiones cutáneas en forma de discos. El lupus discoide puede aparecer de forma aislada, sin síntomas sistémicos de lupus, y entonces se habla de lupus discoide, no de lupus sistémico. Sin embargo en el lupus sistémico pueden aparecer lesiones de lupus discoide. Son más frecuentes en cara y cuero cabelludo.

Afectación de mucosas: 

Se caracteriza por ulceras o aftas en las mucosas de la boca y de la nariz que suelen ser dolorosas y cursar a brotes.

Sindrome seco: 

Algunos pacientes con LES pueden tener afectadas las glándulas salivares y las lacrimales. Esto ocasiona sequedad oral y ocular que a veces puede ser severa y provocar en la boca infecciones y pérdida de piezas dentales y en los ojos ulceras corneales. Este síndrome seco también se conoce como Sindrome de Sjögren, puede existir de forma única como enfermedad autoinmune (Sindrome de Sjögren primario), o asociado a un lupus o a una artritis reumatoide.

Alopecia, caída de pelo:

La caida de pelo es frecuente y puede ser una de las manifestaciones iniciales. La inflamación de la piel del cuero cabelludo es la causa de la caída del pelo. Se puede recuperar excepto cuando es por afectación de lupus discoide, que produce atrofia cutánea, y entonces ya no vuelve a crecer el pelo en la zona afectada.

Afectación musculoesqueletica: 

Hasta el 90% de los pacientes con lupus pueden sufrir dolores articulares (artralgias) o dolor con hinchazón articular (artritis). El dolor es más acusado por las mañanas y se acompaña de rigidez matutina. También puede haber inflamación de los tendones y deformidades de los dedos de las manos por laxitud articular. La artritis puede ocurrir en articulaciones grandes (rodillas, codos..) y pequeñas  (dedos de las manos).

Fenomeno de Raynaud: 

Se caracteriza por crisis de palidez extrema y frialdad de los dedos en respuesta al frio. Es doloroso y ocurre como consecuencia de una contractilidad excesiva de los capilares distales de los dedos. Tiene tres fases, en la inicial los dedos están violáceos, amoratados, en la segunda los dedos están palidos y frios y finalmente, en la fase eritematosa, los dedos están enrojecidos. El fenomeno de Raynaud puede aparecer en el lupus, en otras enfermedades autoinmunes o sin enfermedad asociada.

Afectación de los riñones. 

La inflamación renal del lupus (nefritis lupica) es una de las afectaciones más severas del LES. Hay varios tipos de lesiones en los riñones del lupus. Se necesita una biopsia de tejido renal para saber qué tipo de afectación renal tiene el paciente. Es importante saberlo porque no todas las formas de nefritis lupica tienen el mismo pronóstico y eso va a determinar que el tratamiento sea más o menos agresivo. La afectación renal en general no produce síntomas, aunque puede haber síntomas generales como cansancio o palidez por la anemia que lo acompaña, o hinchazón de pies, o edema de párpados. Se detecta en los análisis, sobre todo en el análisis de orina, donde se aprecia pérdida de proteínas por la orina (proteinuria) y presencia de células renales, que no deberian pasar a la orina. Cuando evoluciona puede llegar a producir insuficiencia renal que se detecta en los análisis de sangre, con aumento de las concentraciones de urea y creatinina. La nefritis lupica es grave y requiere tratamiento inmunosupresor potente.

Afectación Neurologica: 

El LES puede afectar el tejido neurológico, ya sea en el cerebro o en los nervios periféricos. Los síntomas que puede ocasionar son muy variados, desde cefalea a crisis convulsivas, mareos, confusión mental, delirio, psicosis, depresión, alteración de la memoria, problemas en la vista o incluso alteraciones vasculares cerebrales que provoquen un ictus. El neurolupus es una de las afectaciones lúpicas más graves y requiere un tratamiento inmunosupresor potente.

Afectación hematológica (de las células sanguineas):

Es frecuente que haya anemia y también disminución de otras células sanguíneas como los linfocitos (un tipo de leucocitos) y las plaquetas, celulas que ayudan a formar el cuagulo en las heridas. La anemia, disminución de las células rojas, produce cansancio. La disminución del número de leucocitos predispone a infecciones. La afectación hematologica más grave es la trombopenia severa (disminucion importante del numero de plaquetas) que puede provocar hemorragias.

Afectación cardiaca y pulmonar: 

El LES puede provocar inflamación en el corazón, en el musculo (miocarditis), o lo que es más frecuente en el pericardio, la membrana que lo rodea, que produce liquido que puede comprimir el miocardio. La pericarditis produce dolor torácico y dificultad para respirar. Cuando hay miocarditis se producen síntomas de insuficiencia cardiaca con dificultad para respirar, hipotensión e hinchazón de piernas. 

La afectación pulmonar puede ser por inflamación de la pleura (pleuritis), la membrana que rodea los pulmones, o por inflamación del tejido pulmonar (neumonitis). La pleuritis es menos severa y más fácil de tratar. La neumonitis es más grave y requiere tratamiento más intenso. Los síntomas de la afectación pulmonar son la dificultad para respirar y el dolor torácico.

El lupus puede causar hipertensión pulmonar, una complicación severa que se produce por la inflamación de los pequeños capilares del pulmón. Produce insuficiencia cardiaca y respiratoria grave y requiere tratamiento específico. No es la manifestación cardiopulmonar más frecuente pero tampoco es una rareza y es grave. 

El diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico se hace...

El diagnostico se realiza ante la presencia de los síntomas característicos, descritos en el apartado anterior, y la detección en los análisis de los autoanticuerpos del lupus.

Estos anticuerpos son los Anticuerpos Antinucleares (ANA). Hay distintos tipos de ANA en el LES:  Anti Sm, anti Ro, anti LA, anti DNA, antiRNP etc. Los anticuerpos anti Ro se relaciona con riesgo de abortos de repetición y con lupus neonatal (lupus que aparece en el niño al nacer, incluso de madres que no tienen lupus pero tienen el anticuerpo anti Ro). Los anti Ro y anti La se asocian a tener sequedad de mucosas. Los anti SM son los más específicos del lupus, no aparecen en otras enfermedades. Los anti DNA elevados indican actividad del lupus.

Aparte de los ANA puede haber otros anticuerpos en el LES, los más importantes son los Anticuerpos Antifosfolípidos que se relacionan con un Lupus con unas características diferenciadas. El paciente con lupus con estos Anticuerpos Antifosfolipidos es más propenso a tener abortos de repetición o fenómenos trombóticos (tromboflebitis, ictus, infarto de miocardio, problemas isquémicos en otros órganos..). Tambien tienen mas frecuente afectación neurológica. Se llama sindrome antifosfolipidico secundario a lupus.

En los analisis, también se detecta disminución de unas moléculas relacionadaa con la activación de la inmunidad, que se llaman Complemento, C3 y C4. Cuando el lupus está activo, se consumen estas moléculas y están disminuidas en el análisis de sangre.

Tambien encontramos en la analitica sanguinea elevación de los llamados reactantes de fase inflamatoria aguda. Son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). En general, cuando hay inflamación o infección por cualquier causa, estos valores se elevan, y se normalizan cuando la inflamación o la infección que los ocasionó ha cedido. En el caso del LES, que es un proceso inflamatorio severo, los reactantes inflamatorios VSG y PCR, suelen estar elevados. Cuando el lupus está inactivo, son normales.

En la analítica también se analiza si hay alteración de las células sanguíneas: puede haber anemia, o leucopenia (disminución de leucocitos), o trombopenia (disminución de las plaquetas). Si hay afectación renal podemos detectar alteraciones de la orina, con proteinuria (perdida de proteínas por la orina). En la orina normal no hay proteinas. En casos graves puede haber insuficiencia renal que se detecta por aumento de la urea y creatinina en sangre.

No hay una unica prueba que permita detectar el lupus. Existen criterios diagnósticos que incluyen todos los datos clínicos y analíticos que puede provocar el lupus. En ausencia de autoanticuerpos no se puede establecer el diagnóstico. En caso de una enfermedad multisistémica como el LES pero con Anticuerpos Antinucleares negativos habrá que pensar en otras enfermedades distintas. El diagnostico del LES requiere hacer el diagnostico diferencial (descartar otras enfermedades) con patologías que pueden producir síntomas parecidos.

Hay fármacos que pueden inducir un lupus. Son medicamentos que pueden provocar una enfermedad identica al lupus, con Anticuerpos antinucleares positivos, y manifestaciones leves de lupus. Hay un tipo de anticuerpo, los anti-Histonas, que es más frecuente que aparezcan en el lupus inducido por fármacos. Lo mas frecuente es que aparezcan lesiones cutaneas lupicas, dolores articulares o artritis, fiebre y malestar general. Se controla con AINEs y antipaludicos, aparte de suspender el fármaco que lo provocó. En muy raras ocasiones puede haber afectación renal o neurológica que requiere tratamiento inmunosupresor como en el resto de los lupus.

El tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico consta de...

El tratamiento del lupus eritematoso sistémico depende de las manifestaciones que tenga el paciente. Se precisan fármacos inmunosupresores, pero dependiendo de la gravedad del lupus, de los organos afectados, se utilizan unos u otros inmunosupresores.

1- Un lupus puede ser leve, con clínica articular, lesiones cutáneas, ulceras orales, caída de pelo etc.. Son las manifestaciones que no comprometen la vida del paciente. En estos casos se trata con dosis bajas de corticoides y antipalúdicos (Cloroquina e Hidroxicloroquina). Si no responden se pasa a inmunosupresores.

2- Cuando hay artritis más persistente, pleuritis, pericarditis, lesiones cutáneas más severas, o alteración hematológica no grave, lo podemos considerar un lupus moderado y haran falta dosis mas elevadas de corticoides y tratamiento inmunosupresor como el Metotrexate, la Azatiorina o el Belimumab.

3- En casos de lupus grave, con afectación visceral, como la renal o la neurológica, la cardiopulmonar o la hematológica severa, se requerirá mayor inmunosupresión. En estos casos pueden ser necesarios inmuosupresores como la Ciclofosfamida, el Micofenolato Mofetil o el Rituximab y dosis elevadas de corticoides, a menudo en bolos endovenosos.

El objetivo del tratamiento es la remisión o inactividad clinica. El tratamiento ha de ser precoz y lo suficientemente agresivo para frenar la actividad del lupus. Es importante controlar la actividad de la enfermedad para prevenir lesiones orgánicas irreversibles.

 Farmacos usados en el LES:

-  Se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para mejorar los dolores articulares o musculares.

- Los corticoides son antiinflamatorios esteroideos y se usan frecuentemente en el LES. En los casos de lupus leve se utiliza prednisona a dosis bajas (menos de 7.5 mg/d). Cuando las manifestaciones del LES son más importantes se utilizan dosis medianas y en casos más severos se pueden necesitar dosis altas, incluso en bolos endovenosos. Esto ocurre cuando hay afectación visceral (nefritis lupica, neurolupus, trombopenias severas, neumonitis, miocarditis..). Los corticoides tienen efectos adversos importantes, como la mayor predisposición a infecciones, la descompensación de una diabetes, o la osteoporosis que predispone a fracturas. Es por esto que se intenta evitar dosis elevadas. Sin embargo en un lupus grave los corticoides son imprescindibles, rápidos y muy eficaces, en espera que haga efecto el tratamiento de fondo con inmunosupresores. Afortunadamente los fármacos inmunosupresores nos permiten ahorrar corticoides. Algunos de los efectos adversos de los corticoides se pueden prevenir con tratamiento, como en el caso de la osteoporosis.

- Los antipalúdicos (cloroquina, hidroxicloroquina) no son inmunosupresores. Son antibióticos que se usan para prevenir o tratar la malaria (el paludismo). Hace décadas se vió que pacientes con LES mejoraban cuando hacían tratamiento con cloroquina o hidroxicloroquina para prevenir la malaria. Lo mismo ocurría con la Artritis Reumatoide por lo que también se utilizan antipalúdicos en esta enfermedad. No se sabía muy bien porque mejoraban estas enfermedades autoinmunes con los antipalúdicos, pero funcionaba. Hoy día se cree que actúan inhibiendo algunas funciones de la respuesta inmune pero todavia no se conoce bien el mecanismo de acción de los antipaludicos en estas enfermedades autoinmunes. Son eficaces en las manifestaciones leves del LES y se utilizan tambien como tratamiento combinado con inmunosupresores en lupus moderados o graves. Es un fármaco muy seguro pero como todos los fármacos tienen efectos adversos que es preciso controlar. La principal toxicidad que pueden ocasionar los antipaludicos es la ocular, en la retina, que podría alterar la visión sobre todo de los colores. Es por esto que se requieren controles oftlmológicos regulares, generalmente anuales, para detectar esta posible toxicidad ocular. Es una alteración muy lenta en aparecer y desarrollarse, y normalmente el paciente no percibe nada cuando se detecta esta toxicidad, pero al suspender el tratamiento la alteración se recupera.

- La colchicina tampoco es un inmunosupresor, pero es útil en algunas manifestaciones del LES sobre todo para tratar las ulceras orales.

- Entre los inmunosupresores los más habituales son el Metotrexate y la Azatioprina, que se utilizan en lupus moderados, cuando hay artritis, inflamación de las serosas (membranas que recubren los pulmones o el corazón provocando pleuritis o pericarditis), afectación hematológica etc. Ver el tratamiento de la Artritis Reumatoide para conocer los efectos adversos y controles que requieren estos inmunosupresores. Con lupus más graves, cuando hay afectación renal, neurológica, hematológica severa, pulmonar o cardiaca se utilizan otros inmunosupresores más potentes como el Micofenolato Mofetil o la Ciclofosfamida. El Micofenolato mofetil es oral y bastante bien tolerado. Requiere controles analíticos como los demás inmunosupresores para descartar toxicidad hepática o hematológica. La Ciclofosfamida es un inmunosupresor mucho más potente pero con mayor toxicidad. Puede administrarse por via oral o endovenosa, aunque se prefiere esta última porque las dosis acumuladas en las pautas endovenosas son menores que en las orales, con lo que hay menos riesgo de toxicidad a largo plazo. La principal toxicidad a corto plazo es la hematológica (anemia, disminución de los leucocitos o de las plaquetas). Tambien puede ocasionar otros efectos secundarios graves, como infecciones serias, insuficiencia renal, toxicidad en las células de la vejiga urinaria y de las células reproductoras que puede ocasionar infertilidad. Se administra tratamiento para prevenir estos efectos sobre las células urinarias. Para evitar la infertilidad también se administra tratamiento en las mujeres en edad fértil. Durante la administración del tratamiento y en las siguientes horas puede provocar nauseas y vómitos por lo que se administra fármacos antiemeticos para evitarlo. Se aconseja que el paciente beba abundante agua antes y después de la administración de la Ciclofosfamida para disminuir la toxicidad. La Ciclofosfamida es un fármaco inmunosupresor muy potente con muchos potenciales efectos secundarios. Sin embargo es el inmunosupresor más eficaz en las manifestaciones mas severas del lupus, cuando la enfermedad amenaza la vida del paciente. Cada vez se intenta controlar el lupus grave con pautas mas cortas, o con menos dosis, de Ciclofosfamida o con otros inmunosupresores para evitar estos efectos adversos.

- También son útiles en el LES, algunos inmunosupresores biológicos como el Rituximab, sobre todo en casos con afectación renal cuando fracasan otros inmunosupresores. El Rituximab es un fármaco biológico que destruye los linfocitos B, los que sintetizan los autoanticuerpos causantes de la enfermedad. Es endovenoso y se administra semestralmente. Entre los fármacos biológicos, el Belimumab es el primer fármaco que se ha desarrollado de forma especifica para el lupus. El Belimumab es un anticuerpo humano que bloquea la reproduccion de los linfocitos B. Es subcutáneo y se administra semanalmente. También puede administrarse de forma endovenosa mensual. Tiene buena tolerancia pero en un porcentaje pequeño de casos puede provocar una reacción de hipersensibilidad, como una alergia. Es eficaz en lupus moderados y en nefritis lupica.

Todos estos inmunosupresores tienen efectos adversos, el principal la disminución de las defensas por lo que el paciente es más propenso a desarrollar infecciones. Hay que recordar que el sistema inmune es el encargado de defendernos de las infecciones. Tambien es importante estar al dia del calendario vacunal. Además, los inmunosupresores pueden provocar toxicidades sobre todo hepáticas y hematológicas que requieren controles analíticos frecuentes.

- Entre las medidas generales hay que recomendar a todos los pacientes con LES, sea cual sea la afectación que tengan, la importancia de evitar la exposición solar, que puede empeorar la enfermedad e incluso provocar un nuevo brote. Los pacientes deben usar cremas solares con alto factor de protección UVA y UVB de forma cotidiana, en zonas de piel expuesta, cara, escote y brazos. En verano deberán evitar estar al aire libre en las horas de mayor radiación ultravioleta y tambien es util usar sombreros de ala y prendas finas de manga larga. En la mayoria de las aplicaciones móviles para ver el tiempo que va a hacer, suele venir la predicción del indice UV por horas. El indice va de 0 a 10. Se deberia evitar exponerse a indices UV superiores a 7. Es util mirarlo cuando nos informamos de que temperatura va a hacer o de si va a llover.

Lupus eritematoso pediátrico

El 20 % de los lupus se inicia en edad pediatrica. Generalmente alrededor de los 12 años. Es más frecuente en las niñas. Los niños tienen las mismas manifestaciones clinicas que los adultos pero con mayor frecuencia de afectacion visceral sobre todo renal (cerca del 50% de los casos) y neurológica. Es decir el lupus de los niños a menudo es más grave. 

Los tratamientos son los mismos que en el lupus de los adultos, pero como tienen mas frecuencia de afectación renal y neurológica, es más habitual que requieran tratamiento inmunosupresor potente y dosis altas de corticoides. Al igual que en los adultos, es imprescindible iniciar precozmente el tratamiento ahorrador de corticoides (los inmunosupresores quimicos o biológicos). Con estos fármacos se ha conseguido prevenir el daño de los organos afectados y mejorar la supervivencia.

El futuro del Lupus eritematoso Sistemico es...

Es dificil hablar en términos generales del pronóstico del lupus porque hay una gran variabilidad clinica. Los pacientes con lupus severo con afectación renal, neurológica o cardiopulmonar, los que tienen peor pronóstico, son menos frecuentes que los pacientes con lupus leves con solo clinica cutanea y articular. El paciente con un lupus leve tiene buen pronóstico, pero hay que hacer un seguimiento cercano de todo paciente con lupus. Aunque inicialmente las manifestaciones sean leves, no se puede descartar que en un momento determinado desarrolle afectación severa de la enfermedad.

El LES es una enfermedad sistemica autoinmune potencialmene grave. La enfermedad es crónica y no tiene tratamiento curativo aunque con el tratamiento se consiguen remisiones clinicas duraderas. Puede afectar a organos vitales y es potencialmente mortal. No obstante, con los inmunosupresores actuales ha mejorado mucho el pronóstico y la supervivencia respecto a hace años, además de permitir ahorrar corticoides. Hay organos que al remitir la inflamación vuelven a la normalidad, pero la inflamacion lupica puede dejar secuelas crónicas. Esto ocurre con algunas manifestaciones neurologicas, pulmonares o renales. No siempre el daño producido es reversible. Por eso es importante iniciar el tratamiento lo más precoz posible y lo suficientemente intenso para controlar el brote antes de que queden secuelas crónicas.

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia