ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal es...
Los pacientes con Colitis Ulcerosa o con Enfermedad de Crohn pueden presentar una enfermedad reumática asociada. Esta enfermedad reumática clínicamente es una Espondiloartritis. Como todas las espondiloartritis, puede tener dos tipos de presentación clínica: una forma de artritis periférica (artritis, tendinitis, entesitis) y otra de forma axial, con inflamación de las articulaciones sacroiliacas y de la columna. Ambas formas se solapan a menudo.
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La artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal afecta a...
La Colitis Ulcerosa tiene una prevalencia (porcentaje de casos existentes) de entre 150-200 personas/100.000 habitantes y la enfermedad de Crohn de 75/100.000. La incidencia de ambas enfermedades está aumentando en los últimos años. En el mundo hay unos 5 millones de personas con enfermedad inflamatoria intestinal, de los cuales unas 100.000 en España. Algo menos de un tercio de estos pacientes pueden presentar la enfermedad reumática. La forma axial (inflamación de columna y sacroiliacas) es más frecuente en la enfermedad de Crohn y más frecuente en varones con una relación 3:1. La forma periférica es igual de frecuente en ambos sexos. Por otro lado, muchos pacientes con otras formas de Espondiloartritis se ha visto que tienen enfermedad inflamatoria intestinal subclínica (asintomática), por lo que probablemente estas enfermedades intestinales son más frecuentes de lo que se diagnostica.
La artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal aparece por...
La causa es desconocida pero, como en la mayoria de enfermedades inflamatorias, hay mecanismos inmunes, ambientales y componente genético, sobre todo en la forma axial asociado al gen HLA B27. Se cree que la mucosa intestinal inflamada podría permitir el paso a la sangre de partículas bacterianas y como respuesta el propio intestino fabricaría moléculas pro-inflamatorias (interleuquinas) que activarían el proceso inflamatorio reumático.
Los síntomas de la artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal son...
1- La forma periférica produce dolor e hinchazón articular (artritis), inflamación dolorosa de tendones (tendinitis), inflamación y dolor en las uniones de los tendones al huesto (entesitis) y hinchazon dolorosa de todo un dedo (dactilitis), exactamente igual que ocurre en las otras espondiloartritis. La artritis suele afecta a menos de 5 articulaciones, siendo las más frecuentes las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, las rodillas y los tobillos. La entesitis más frecuente es en el calcáneo como fascitis plantar (en el talón), en el tendón de Aquiles (zona posterior de tobillos) y en la zona anterior de la rodilla (en la rotula).
A veces un brote de actividad de la colitis ulcerosa es seguido de un brote de artritis. En ocasiones la artritis aparece antes de que se haya manifestado de enfermedad intestinal, sobre todo en la enfermedad de Crohn. En estos casos, es posible que el paciente sea diagnosticado de espondiloartritis periférica o de artritis indeterminada, hasta que tiempo después se manifiesta la enfermedad intestinal y entonces es correctamente diagnosticado de artritis asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
2- En la forma axial suele haber sacroileitis (inflamación de las articulaciones que unen el sacro con el hueso iliaco de la pelvis) que se manifiesta con dolor en las nalgas, e inflamación de la columna que provoca dolor lumbar, dorsal y cervical. También puede haber inflamación articular en hombros y caderas. Las características del dolor son idénticas a los de la espondilitis, aparece tras el reposo nocturno o tras estar rato sentado, mejora con el movimiento y se acompaña de rigidez matutina. Al igual que en la espondilitis puede haber dolor en las costillas y producir limitación de la expansión torácica. La afectación de la columna por espondilitis asociada a enfermedad de Crohn puede evolucionar a anquilosis idéntica a la espondilitis anquilosante.
Manifestaciones extraarticulares
Igual que en el resto de espondiloartritis, la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal puede tener manifestaciones fuera del aparato locomotor. La más frecuente es la ocular en forma de conjuntivitis y escleritis (inflamación de la parte blanca que vemos del ojo) o uveítis, inflamación de la úvea, una de las capas del ojo. La uveítis aguda produce dolor y rojez ocular. Es grave y hay que tratarla como una urgencia médica ya que puede producir pérdida de visión si no se inicia tratamiento lo más precoz posible.
Otra manifestación extraarticular de la enfermedad inflamatoria intestinal es la cutánea y la mucosa. La más frecuente es el eritema nodoso que consiste en unos nódulos subcutáneos, rojos, calientes y muy dolorosos que aparecen en la cara anterior de las tibia (en las espinillas) o en los brazon cerca de los codos. También son frecuentes las ulceras de la boca. Estas manifestaciones cutáneo-mucosas, en realidad son manifestaciones frecuentes de la enfermedad inflamatoria intestinal, con o sin enfermedad reumática
El diagnóstico
la artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal se hace...
El diagnóstico es clínico, manifestaciones clínicas de Espondiloartritis (las arttiba explicadas) en un paciente con Colitis Ulcerosa o enfermedad de Crohn. El médico, en la exploración física, detecta la presencia de artritis, tendinitis o entesitis. El dolor a la palpación de las articulaciones sacroiliacas, en las nalgas, ocurre cuando hay sacroileitis. La Resonancia Magnetica permite detectar la inflamación de estas articulaciones. Las pruebas de imagen, radiología y resonancia, son idénticas a la espondilitis. La presencia de HLA B27 sobre todo en la forma axial es otro dato que apoya el diagnóstico.
En los análisis podemos detectar elevación de los marcadores de inflamación, VSG y PCR. Son inespecíficos, se elevan ante cualquier proceso inflamatorio o infeccioso. Se elevan tanto por la artritis como por los brotes de la enfermedad intestinal. Los análisis también pueden detectar anemia que, como en otras enfermedades inflamatorias, es producida por el proceso inflamatorio. Cuando la inflamación intestinal y articular mejoran, se normalizan la anemia y los reactantes inflamatorios, VSG y PCR. La presencia del gen HLA B 27 es frecuente sobre todo en la forma espondilitica.
Para realizar el diagnostico se utilizan los criterios ASAS de las espondiloartritis . Entre los datos que se utilizan en estos criterios están el dolor lumbar que empeora con el reposo y mejora con el ejercicio, la presencia de inflamación en las sacroiliacas, la artritis, la dactilitis, la entesitis, la presencia de HLA B27 positivo, la elevación de PCR (el marcador inflamatorio), la mejoría con Antiinflamatorios, la enfermedad inflamatoria intestinal, la uveítis, la presencia de psoriasis etc…
El tratamiento de la
artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal consta de...
Tratamiento no farmacológico:
Como en todas las
Espondiloartritis es importante el ejercicio físico para mantener la movilidad
articular y prevenir la anquilosis sobre todo en las formas axiales. Los ejercicios respiratorios son importantes en la forma axial, para prevenir la insuficiencia respiratoria restrictiva por anquilosis torácica.
Tratamiento farmacológico:
1 Analgésicos y Antiinflamatorios. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están contraindicados en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal porque podrían provocar o empeorar un brote de inflamación intestinal. Por esto en estos pacientes se prefiere usar analgésicos como el paracetamol y, si hay mucha inflamación, se utilizan los corticoides a dosis medias o bajas en espera a que haga efecto el tratamiento de fondo (FAMEs, fármacos antireumaticos modificadores de la enfermedad).
2 Los FAMES usados en la espondiloartritis asociadad a enfermedad inflamatoria intestinal, igual que en el resto de las espondiloartritis pueden ser químicos o biológicos.
Los FAMES químicos eficaces en la artritis asociada e enfermedad inflamatoria intestinal son: sulfasalazina y metotrexate. No son eficaces en la forma axial pero sí en la periférica. El uso de estos fármacos, su toxicidad y los controles que requiere están explicados en el artículo sobre la Espondilitis
Los fármacos Biológicos
en la enfermedad inflamatoria intestinal tienen la particularidad de que no
todos los que son eficaces en la enfermedad intestinal lo son en la enfermedad
reumática. Y al revés, algunos que son eficaces para la enfermedad reumática no
lo son para la intestinal. Aunque sea la misma enfermedad, parece que hay
mecanismos del proceso inflamatorio que actúan de forma distinta en el
intestino y en las articulaciones. Por ejemplo, el etanercept y el secukinumab,
pese a ser eficaces en la espondiloartritis, no lo son en la inflamación
intestinal ni en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn. El Golimumab que es eficaz en la enfermedad
reumática, lo es en la Colitis Ulcerosa, pero no en la enfermedad de Crohn. Al revés, el
Vedolizumab, un fármaco biológico eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal, no
sirve para la enfermedad reumática.
Por todo eso es imprescindible la coordinación entre ambos especialistas, digestólogo y reumatólogo, para decidir el tratamiento biológico de estos pacientes. El digestólogo tiene que descartar que haya inflamación intestinal aunque no sea claramente manifiesta. Si además de la artritis, el paciente está con brote de su enfermedad intestinal, es fundamental que el tratamiento sea eficaz para la inflamación intestinal. Además, las dosis necesarias para frenar la inflamación intestinal son superiores a las necesarias para la artritis. Los mas apropiados cuando hay que cubrir ambos procesos inflamatorios, el intestinal y el reumático, son el Infliximab, el Adalimumab o el Golimumab (ése ultimo solo en caso de colitis Ulcerosa).
| FAMEs | VIA | PERIODICIDAD |
|---|---|---|
| CLASICOS QUIMICOS | ||
| Metotrexato | oral,IM | semanal |
| Sulfasalazina | oral | diario |
| BIOLOGICOS | ||
| Anti-TNFs | ||
| Infliximab | IV | bimensual* |
| Etanercept | sc | semanal |
| Adalimumab | sc | quincenal |
| Golimumab | sc | mensual |
| Certolizumab | sc | mensual** |
| Anti-IL17 | ||
| Secukinumab | sc | mensual*** |
IM:
intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso
*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas. ** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas.
*** Cinco dosis semanales y después mensual
¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el Metotrexate?
Basicamente
que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son
moléculas que
tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los
anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna).
Estos
anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el
calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas
complejas, que
actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. Su bloqueo es muy eficaz y el paciente nota rápida mejoria
del dolor e inflamación.
Los fármacos biológicos son inmunosupresores por lo que aumentan el riesgo de infecciones. Hay que tomar algunas prevenciones antes de iniciar el tratamiento:
- Antes de
iniciarlos hay que descartar una tuberculosis activa o latente, que podría reactivarse con el biológico, y hacer
tratamiento si procede. Para esto el médico solicitará una Radiografia de torax
y una prueba intradérmica, el mantoux, o una analítica de sangre, que pueden
detectar si hay una tuberculosis latente. En caso positivo, habrá que hacer
tratamiento preventivo durante unos meses para evitar que una tuberculosis
latente pudiera activarse con el tratamiento biológico. Una vez haya
iniciado el tratamiento preventivo de tuberculosis, ya podrá iniciar el
tratamiento biológico.
- Hay que descartar una hepatitis B. Se detecta mediante analisis de sangre (serologias de hepatitis). Si se tiene hepatitis B activa hay que realizar tratamiento para la hepatitis B, mientras se esté tomando el fármaco biológico, para prevenir una reactivación de la hepatitis que podría ocurrir al suspender el fármaco.
- Se aconseja vacunarse contra el neumococo antes de iniciar el tratamiento y de la gripe anualmente
Toxicidad de los biológicos:
En general son
bien tolerados. Con los
biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca
una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la
piel. No es
alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el
Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco
frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de
fármaco. Hay que hacer controles analiticos como con los FAMEs quimicos.
Los FAMES, tanto los químicos como los biológicos, están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratógeno (daño fetal). Son seguros durante el embarazo la Salazopirina y el Certolizumab. Con el Metotrexate hay que aconsejar al paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Los tratamientos biológicos tampoco son seguros durante el embarazo. La mayoría pueden provocar abortos o daños fetales, y en otros casos se desconoce su seguridad en la gestación. El mejor momento para planear el embarazo es cuando la enfermedad esté en remisión o con muy baja actividad, para que haya menos riesgo de un brote al suspender el fármaco. No se deja al paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no producen daños fetales ni aumenten el riesgo de aborto, como la Salazopirina o el Certolizumab. El etanercept se puede seguir tomando durante el primer trimestre de embarazo pero después hay que suspenderlo o cambiarlo.
El pronóstico de la artritis asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal ...
Con los tratamientos actuales el pronóstico de la Artritis asociada a Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn es bueno. La afectación axial (columna y sacroiliacas) puede evolucionar a anquilosis identica a la Espondilitis Anquilosante. La forma periferica tiene mejor pronóstico. Con los fármacos biológicos ha mejorado mucho el pronóstico de esta enfermedad, tanto a nivel articular como intestinal.
Tambien puedes encontrar información en:
Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia
Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español
LIRE, liga europea de Reumatologia
Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes