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Artritis severa de manos por Artritis Reumatoide
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La Artritis Reumatoide es...
La Artritis Reumatoide es una enfermedad
reumática inflamatoria crónica, de etiología autoinmune, que produce dolor e
hinchazón de las articulaciones. A diferencia de la artrosis en que la causa es
la degeneración (desgaste) del cartílago, en la Artritis Reumatoide la
enfermedad se origina en las membranas y vainas sinoviales de las
articulaciones y de los tendones. La membrana sinovial está situada por dentro
de la capsula que recubre las articulaciones y también rodea los tendones. Al
inflamarse la membrana sinovial de una articulación se produce líquido que queda almacenado en su
interior, haciendo que la articulación aumente de tamaño, esté caliente y
duela. Las membranas sinoviales inflamadas se engruesan y forman un tejido que
llamamos “pannus” que daña la articulación, llegando a erosionar el
cartílago y el hueso. Cuando ésto ocurre la articulación se deforma
(deformidades típicas de AR) y provoca limitaciones funcionales. Es importante
diagnosticar precozmente la enfermedad e iniciar cuanto antes el tratamiento
para desinflamar los tejidos sinoviales inflamados y así evitar las erosiones y
deformidades de las articulaciones.
La Artritis Reumatoide es poliarticular
(afecta a más de 4 articulaciones) y puede afectar a casi todas las
articulaciones, más frecuentemente las de las manos y pies, pero también afecta
las muñecas, hombros, rodillas, codos, tobillos y caderas. La afectación suele
ser bastante simétrica, es decir las dos muñecas o las dos rodillas a la vez, o
las mismas articulaciones de ambas manos. No afecta las articulaciones más
distales de los dedos. En la columna puede afectar las cervicales porque ahí
hay tejido sinovial.
Como otras enfermedades reumáticas
inflamatorias, la Artritis Reumatoide puede ocasionar inflamación en tejidos
extraarticulares. La afectación extraarticular más frecuente es la aparición de
nódulos subcutáneos, a menudo en brazos cerca de los codos. El resto es menos
frecuente e incluye afectación ocular, pulmonar y raramente vascular.
La Artritis Reumatoide afecta a...
Afecta a ambos sexos pero es más frecuente
en mujeres con una relación 4:1. Suele iniciarse entre los 30 y los 60 años. La
prevalencia (porcentaje de la población afectada) es del 0.5% de la población
general, es decir en España hay unas 250.000 personas que sufren Artritis
Reumatoide.
La Artritis Reumatoide se produce por...
La etiología es autoinmune. Es decir, es el
propio sistema inmune que funciona mal. La inmunidad que nos defiende de agentes
externos (infecciones y tumores), por causas que desconocemos, inicia la
inflamación en el tejido sinovial, como si no lo reconociera como propio.
Sabemos que es autoinmune porque se producen anticuerpos (como el Factor
Reumatoide y los anticuerpos antiCCP) que están relacionados con dicha agresión e inflamación sinovial.
No conocemos la causa de este fallo del sistema inmune. Probablemente no hay
una única causa sino que es multifactorial, un conjunto de diversos factores lo
desencadena. Hay factores genéticos, factores hormonales ligados a las hormonas
sexuales femeninas, por eso es más frecuente en mujeres, y también se conocen factores
ambientales, infecciosos o tóxicos. Es conocido el papel que tiene el tabaco en
el inicio de la Artritis Reumatoide. La enfermedad es más frecuente entre
fumadores y además el tabaco se ha asociado a mala respuesta a los tratamientos
y en general a peor pronóstico.
Aunque no se considera una enfermedad
hereditaria, hay factores genéticos relacionados con la aparición de la
Artritis Reumatoide, por lo que no es raro la presencia de Artritis Reumatoide
entre los familiares de un paciente con la enfermedad. Se han hecho estudios
con gemelos y se ha visto que si uno tiene Artritis Reumatoide, el otro es
bastante probable que también lo desarrolle.
Los síntomas de la Artritis Reumatoide son...
1- Manifestaciones Articulares
La Artritis Reumatoide produce dolor e
hinchazón articular. La afectación suele ser simétrica (mismas articulaciones de una lado y otro del cuerpo) y es frecuente que se
acompañe de rigidez matutina. Es habitual que el paciente experimente una
rigidez que describe como entumecimiento, más acusado al despertar por la
mañana, que le dificulta abrir y cerrar las manos. Esta rigidez matutina mejora
al cabo de 1 o 2 horas, a veces algo menos. Es característico del dolor de la
artritis que empeore tras el reposo, mejore algo a lo largo del día, para
volver a empeorar al atardecer y por la noche. A menudo el dolor despierta al
paciente varias veces por la noche. El dolor típico de la Artritis Reumatoide
es en reposo y mejora con el movimiento.
Aparte de las manos, la Artritis Reumatoide puede provocar artritis en casi todas las
articulaciones. Fuera de las manos, las más frecuentes son las muñecas, la parte
anterior de los pies, tobillos, hombros, rodillas y codos. La artritis puede
afectar también a las caderas, que al ser articulaciones profundas no las vemos
hinchadas, pero produce dolor intenso que se percibe en la ingle y dificulta
caminar.
Cuando la Artritis Reumatoide está activa se
acompaña de síntomas generales como cansancio, depresión, fiebre o malestar
general.
La Artritis Reumatoide tiene un curso
evolutivo a brotes. Con el tratamiento se logra hacer remitir el brote
inflamatorio e impedir que aparezcan otros.
Si no se trata, la Artritis Reumatoide
acaba provocando lesiones en los huesos y deformidades articulares que causan limitaciones funcionales
severas. En los dos primeros años de evolución de la enfermedad ya pueden
aparecer erosiones articulares y deformidades. El objetivo del tratamiento es
prevenir que esto ocurra, además de que el paciente no tenga dolor. Podemos
hacer que remita la inflamación sin secuelas, pero cuando aparecen deformidades
articulares, éstas ya son irreversibles. Es decir la inflamación es reversible
pero el daño estructural que deforma la articulación ya no lo es. Por eso es
tan importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Las deformidades mas frecuentes son la desviación de los dedos hacia el lado cubital (el lado del meñique), la deformidad de los dedos en forma de cuello de cisne o de boutoniere.
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| Artritis de manos. fuente:Follmar KE |
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Inflamacion de las metatarsofalangicas
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Deformidad en cuello de cisne
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2-Manifestaciones extraarticulares
La Artritis Reumatoide puede tener manifestaciones
extraarticulares. La más frecuente es la aparición de nódulos subcutáneos que
son unos bultitos debajo de la piel, pequeños y redondos que se localizan
alrededor de los codos y también de las pequeñas articulaciones de las manos o en
zonas de apoyo como en los antebrazos, el sacro o en los tendones aquileos
(zona posterior de los tobillos) por roce con el calzado. A veces adquieren gran
tamaño y es necesario extirparlos pero no es lo más frecuente.
Otra manifestación extraarticular
relativamente frecuente es la afectación ocular que puede producir sequedad, a
veces acompañado también de sequedad oral, o inflamación con rojez de la conjuntiva
(conjuntivitis) o de la parte blanca visible del ojo (periescleritis).
Otras manifestaciones extraarticulares de
la Artritis Reumatoide, menos frecuentes pero más graves, son la afectación
pulmonar (neumonitis o pleuritis), cardiaca (miocarditis, pericarditis),
vascular de vasos pequeños (vasculitis), renal o la amiloidosis.
La afectación pulmonar, o la cardiaca, consiste
en una inflamación parecida a la de la membrana sinovial, pero en estos órganos.
Requiere un tratamiento más agresivo para su control.
La vasculitis es infrecuente, se produce por
inflamación de vasos pequeños como
capilares, arteriolas, vénulas etc. Cuando se produce esta inflamación aparecen
síntomas variados dependiendo de qué tejidos afecte la vasculitis. Puede
ocurrir en la piel y aparecer manifestaciones cutáneas como petequias o manchas
parecidas a hematomas.
La amiloidosis es una enfermedad rara producida
por depósito de un material llamado amiloide en algunos órganos, como en los
riñones donde provoca insuficiencia renal. La amiloidosis aparece por
presentar una inflamación de forma crónica. Hace años, los reumatólogos
diagnosticábamos a menudo Amiloidosis en nuestros pacientes con enfermedades reumáticas
inflamatorias crónicas de larga evolución. Actualmente, con los tratamientos
para la Artritis Reumatoide, ya no es frecuente observar esta complicación porque
ya no hay una inflamación permanentemente. Afortunadamente la Amiloidosis como complicación de la inflamación en la Artritis Reumatoide, se ha convertido en
una rareza.
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Vasculitis cutanea por Artritis Reumatoide
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El diagnostico de la Artritis Reumatoide...
El diagnóstico de la Artritis Reumatoide es
clínico (los síntomas que cuentan los pacientes junto con la exploración física)
ayudado de pruebas de laboratorio y de radiología.
Los síntomas explicados antes (dolor e
inflamación articular que aumenta en reposo y mejora con el movimiento, la
rigidez matutina, la distribución de articulaciones afectadas etc..), pueden
ser comunes a otras enfermedades reumáticas, por lo que nos apoyamos en otras
exploraciones como análisis y radiografias.
En la exploración física, el reumatólogo
detecta que la zona dolorosa e inflamada se corresponde con una articulación y
que por tanto es una artritis. También podemos detectar inflamación de las
vainas de los tendones (tenosinovitis) o la presencia de nódulos subcutáneos.
Se aprecia si hay limitación del movimiento, o alguna deformidad articular.
Las principales alteraciones que vemos en
los análisis son el aumento de lo que llamamos reactantes inflamatorios que son
marcadores de la inflamación. Los más habituales son la Velocidad de Sedimentación
Globular (comúnmente VSG o Velocidad) y la proteína C reactiva (PCR). No
confundir esta PCR, un marcador de inflamación, con la PCR (Reacción de Cadena
Polimerasa) que es una técnica de laboratorio para detectar virus mediante secuenciación
génica, como en el caso del COVID 19. Que estos reactantes o marcadores
inflamatorios estén elevados indica que hay inflamación. Cuanto más elevada
está la PCR es que hay más inflamación. Cuando la inflamación mejora o cede, la PCR baja y se normaliza, igual que hace la Velocidad. El
problema de estos reactantes es que nos dicen que hay inflamación pero son
inespecíficos, aumentan con cualquier causa inflamatoria o infecciosa. También
es frecuente que haya datos de anemia que también desaparece cuando cede la inflamación. En la analítica en la Artritis Reumatoide
disponemos de pruebas específicas, como la detección de anticuerpos asociados a
esta enfermedad. Estos son el Factor Reumatoide y los anticuerpos antipeptido citrulinado
cíclico (antiCCP, o anticuerpos anticitrulina), ambos específicos de la
Artritis Reumatoide, aunque en baja cantidad puede haber en otras enfermedades
o en personas sanas. Y para complicarlo un poquito más, hay un porcentaje
pequeño de casos de Artritis Reumatoide en que no se detectan estos
anticuerpos. Las llamamos Artritis Reumatoide seronegativas y suelen tener un
curso menos agresivo y mejor pronóstico. Es posible que con el tiempo podamos
detectar otros anticuerpos relacionados con esta enfermedad y que ahora
desconocemos. El titulo, la cantidad, de estos anticuerpos no se relaciona con más actividad de la enfermedad. No estamos mejor o peor porque el Factor Reumatoide baje o suba.
La radiografía de las zonas afectadas,
especialmente de manos y pies, nos da información de la agresividad de la
enfermedad. En fases iniciales de la enfermedad veremos pocas alteraciones,
pero cuando la inflamación produce daño en los huesos, lo vemos como erosiones.
Para que aparezcan erosiones se requiere un tiempo de evolución por lo que su
presencia temprana indica una evolución rápida y mal pronóstico. Las erosiones
indican daño estructural, que llevará a la deformidad y alteración funcional.
Hay que intentar diagnosticar y tratar antes de que haya erosiones. De ahí la
importancia del diagnóstico precoz. Las radiografías también sirven para
descartar otras patologías distintas, que podrían dar síntomas parecidos. La ecografia articular es muy util para ver la inflamación, el liquido intraarticular y las erosiones oseas. El reumatólogo puede utilizar la ecografia para valorar la actividad de la enfermedad. En
los casos en que se sospeche afectación pulmonar se requiere hacer un escáner
para confirmar la sospecha.
Con los síntomas, la exploración física, los
análisis y las radiografías, el Reumatólogo ya puede realizar el diagnóstico.
Es importante saber que no hay una prueba única que proporcione el diagnóstico. En caso de duda, el reumatólogo puede consultar los Criterios de Clasificación
de la Artritis Reumatoide. Estos criterios en realidad se establecieron para
los ensayos clínicos, para la investigación, a fin de tener una garantía de que
los pacientes que se incluyan en un estudio como pacientes de Artritis
Reumatoide, realmente lo sean. Pero en la práctica clínica, aunque no son
criterios diagnósticos, los reumatólogos solemos mirar si el paciente reúne
criterios para apoyar el diagnóstico
Como hemos visto es muy importante hacer un
diagnóstico precoz para poder iniciar el tratamiento lo antes posible y de esta
manera evitar las deformidades que causan incapacidad funcional y prevenir, o
en su caso tratar, las manifestaciones extraarticulares. Es fundamental que
cuando un paciente presente síntomas que puedan ser compatibles con Artritis
Reumatoide de inicio, su médico de cabecera la remita inmediatamente al
Reumatólogo.
El tratamiento de la artritis Reumatoide es...
Medidas generales
1-Reposo relativo y adecuado descanso
nocturno para mejorar el cansancio general que produce la enfermedad cuando
está activa.
2- Es aconsejable el ejercicio físico
moderado. Hay que movilizar las articulaciones afectadas, para que no pierdan
rango de movimiento, pero sin forzarlas.
3- Es muy importante dejar de fumar por el
efecto pernicioso que el tabaco tiene sobre la enfermedad.
4- No es necesario hacer cambios en la
dieta porque no se conoce que ningún alimento sea beneficioso o perjudicial
para la Artritis Reumatoide. Una dieta equilibrada es lo más recomendable. En
el caso de obesidad es importantísimo perder peso para no sobrecargar las
articulaciones de los miembros inferiores.
5- Hay que tener una boca saneada. Se ha
relacionado la actividad de la enfermedad con la presencia de gingivitis
(infección de las encías). Aparte de los cuidados dentales diarios, es
fundamental acudir al odontólogo una vez al año para una buena limpieza y
exploración de dientes y encías.
Tratamiento farmacológico:
1- Antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos.
Los principales antiinflamatorios usados son el Naproxeno, el Ibuprofeno, el
Diclofenaco, el Celecoxib, y la Indometacina.
2- Los Corticoides (prednisona,
metilprednisolona) son antiinflamatorios esteroideos. Son más potentes que los
antiinflamatorios no esteroideos para disminuir la inflamación, pero sus efectos secundarios no aconsejan su uso a dosis altas en periodos prolongados. A dosis
bajas pueden ser útiles cuando hay mucha inflamación o al inicio del
tratamiento para obtener una mas rápida mejoria. En cuanto el tratamiento de
fondo hace efecto, se suspenden. Los corticoides también son usados de forma
intraarticular (infiltración) cuando hay mucha artritis en una articulación
determinada.
3- Tratamiento de fondo: los fármacos modificadores
de la enfermedad (FAMEs), o en ingles DMARDs (disease-modifying antirheumatic
drugs), son el tratamiento de fondo de la Artritis Reumatoide. Son los fármacos
que se usan para modificar el curso de la enfermedad, son los que nos van a
permitir que la Artritis entre en fase de remisión clínica. La diferencia entre
remisión y curación es que en la primera la inflamación reaparece al suspender
la medicación. Actualmente no disponemos de ningún fármaco curativo que permita
suspender el tratamiento y que persista la remisión clínica de forma
indefinida. Los FAME actúan sobre los mecanismos implicados en la inflamación
en la Artritis Reumatoide. Hay varios tipos de FAME: los clásicos, los
biológicos y los quimicos específicos. En la tabla 1 podemos ver el listado de FAMEs usados en la
actualidad para la Artritis Reumatoide.
Un poco de Hitoria...
El tratamiento farmacológico de la Artritis
Reumatoide ha evolucionado mucho en las últimas décadas. Merece la pena hacer
un poco de repaso histórico. Hace 70 años solo había Aspirina que se daba a
dosis elevadas para conseguir efecto antiinflamatorio. Con eso no se controlaba
la enfermedad. A lo sumo se amortiguaba un poco los dolores. La enfermedad
progresaba, se producían deformidades y a menudo el paciente requería cirugías
articulares y acababa precisando silla de ruedas. Además, la Aspirina a estas
dosis altas era frecuente que provocase hemorragia por ulcera gástrica y, como
no había omeprazol, el paciente acababa con cirugía gástrica, cuando no moría. Esta
imagen catastrófica mejoró algo con la aparición de los corticoides en 1949, la
cortisona. Los corticoides mejoraban bastante más los síntomas pero tampoco
impedían la progresión de la enfermedad, amén de los cuantiosos efectos
secundarios que producían. Con todo, la aparición de los corticoides para los
pacientes de Artritis Reumatoide, debió representar un antes y un después. En
las siguientes décadas aparecieron otros antiinflamatorios y se empezó a usar
el primero de los fármacos que hoy llamamos modificadores de la enfermedad, las
sales de oro o crisoterapia. Desde el siglo XIX se usaban las sales de oro para
tratar la tuberculosis y se vió que los pacientes con Artritis Reumatoide que recibían
sales de oro para tratar una tuberculosis mejoraban de su artritis. Se pensó en
su uso para la Artritis Reumatoide y ya en las décadas de los años 20 y 30 del
siglo pasado se hicieron diversos estudios. En 1938 se inicio un ensayo clínico
con sales de oro (crisoterpia) en pacientes con Artritis Reumatoide, que se prologó
en el tiempo más de una década a causa de la segunda guerra mundial. Se
demostró que los pacientes mejoraban de su artritis. A finales de los cincuenta
otro ensayo corroboró estos resultados. Sin embargo no fue hasta 1973 cuando se
empezó a usar de forma sistemática la crisoterapia intramuscular (auriotiomalato
sodico) en los pacientes con Artritis Reumatoide y tres años más tarde se aprobó
el Auronafin, otra sal de oro, que era oral.
No se sabía porque funcionaban las sales de
oro, pero apoyó hipótesis de que la Artritis Reumatoide fuera una enfermedad
infecciosa, cosa no demostrada, lo que hizo que en los años 50 también se empezara
a usar la Sulfasalazina (una combinación entre acido salicílico y una
sulfamida, un antibiótico) para la artritis reumatoide y que también demostró
eficacia. Una historia parecida a la de las sales de oro ocurrió con los
antipalúdicos. Durante la segunda guerra mundial se vió que los soldados con
Lupus Eritematoso o con Artritis Reumatoide enviados al Pacífico, mejoraban de
su enfermedad reumática con el tratamiento para prevenir la malaria (paludismo). Muchos
estudios posteriores demostraron su eficacia. La Cloroquina y la
Hidroxicloroquina son los principales antipalúdicos usados para la Artritis
Reumatoide y para el Lupus Eritematoso.
Por otro lado, la mejoría con corticoides y
el conocimiento de que se trataba de una enfermedad autoinmune, hizo que se
investigara más en la línea de los inmunosupresores (fármacos capaces de
suprimir la respuesta inmune) y a partir de ahí la historia de los fármacos
para la AR va por décadas. En los años 80, se empezó a usar el Metotrexate, un
inmunosupresor utilizado hasta entonces para el tratamiento de enfermedades
tumorales. El uso del Metotrexate acabó desbancando las sales de oro. Era
muchísimo más eficaz. En los 90 se aprobó el uso de la Leflunomida (otro
inmunosupresor) para la Artritis Reumatoide, con una eficacia parecida al Metotrexate.
Así que además de los antiinflamatorios, los corticoides, las Sales de oro, la
Sulfasalazina y los antipalúdicos ya teníamos otros dos fármacos, el
Metotrexate y la Leflunomida, que eran bastante más eficaces que los anteriores.
Cuando fallaba uno, se iniciaba el otro. Incluso se utilizaron de forma
conjunta con antipalúdicos o Salazopyrina en forma de doble o triple terapia. Tanto
las sales de oro como la Suslfasalazina posteriormente cayeron en desuso al
disponer de mejores fármacos. También hubo una época en que se usó la
Ciclosporina A, otro inmunosupresor, sobre todo asociado a Metotrexate.
En la siguiente década aparecieron los
tratamientos biológicos. En el año 2002 la FDA aprobó el uso del primer tratamiento
Biológico para la Artritits Reumatoide, el Etanercept, y en 2003 del segundo,
el Adalimumab. Y si con los corticoides, para los pacientes con Artritis Reumatoide,
hubo un antes y un después y el siguiente salto cualitativo fue con el uso del
Metotrexato, la aparición de los tratamientos biológicos representó un salto
mucho más importante en la calidad de vida de estos pacientes. Supuso que por
primera vez los reumatólogos nos planteáramos no ya mejorar a nuestros
pacientes, que tuvieran menos actividad, sino conseguir una remisión clínica
completa, lo más parecido a una curación de la enfermedad. En los últimos 20
años han aparecido más de una docena de fármacos nuevos con tecnología
biológica. En los últimos 10 años otra línea de investigación desarrolló otra
serie de fármacos quimicos especificos, que tienen una eficacia
similar a los biológicos y la ventaja de ser orales. Al igual que con los biológicos, se usan cuando han fallado los FAMEs clásicos y se usan asociados al
Metotrexate.
¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor
es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el
Metotrexate o la Leflunomida o frente a los químicos específicos?
Básicamente
que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que
tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los
anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos
anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el
calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que
actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. Se conocen
distintas moléculas llamadas citoquinas que son proinflamatorias y actúan en la
Artritis Reumatoide y en otras enfermedades reumáticas inflamatorias. Por
ejemplo, el Etanercept y el Adalimumab mencionados bloquean el Factor de
Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa). Hay otros fármacos anti-TNF, y otros que bloquean otras moléculas pro-inflamatorias
como la Interleukina 6 (IL-6), u otros procesos relacionados en la inflamación
(Tabla 1). Los inmunosupresores que hemos llamado clasicos quimicos bloquean la inmunidad de una forma más generica mientras que el resto de FAMES, biológicos o quimicos específicos (inhibidores de las enzimas JAK), lo que hacen es inhibir moleculas específicas que sabemos que están relacionadas con la inflamación de la artritis.
Tabla1. FAMEs usados en la Artritis Reumatoide
| FAMEs |
VIA |
PERIODICIDAD |
| CLASICOS QUIMICOS |
|---|
| Metotrexato |
oral,IM |
semanal |
| Leflunomida |
oral |
diario |
| Sulfasalazina |
oral |
diario |
| Antipaludicos |
oral |
diario |
| BIOLOGICOS |
|---|
| Anti-TNFs |
| Infliximab |
IV |
Bimensual* |
| Etanercept |
sc |
semanal |
| Adalimumab |
sc |
quincenal |
| Golimumab |
sc |
mensual |
| Certolizumab |
sc |
mensual** |
| Anti-IL6 |
| Tocilizumab |
sc,IV |
sc:semanal;IV:mensual** |
| Sarilumab |
sc |
Quincenal |
| Anti-CD20 |
| Rituximab |
IV |
Semestral |
| Anti coestimulacion linfocito T |
| Abatacept |
IV,sc |
IV:mensual, sc:semanal** |
| QUIMICOS ESPECIFICOS |
|---|
| Baricitinib |
oral |
diario |
| Tofacitinib |
oral |
2 veces al dia |
| Upadacitinib |
oral |
diario |
| Filgotinib |
oral |
diario |
IM:
intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso.
*Dosis de
carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas ** Carga
inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas
No se han
incluido los FAMES en desuso: Sales de Oro, D-Penicilamina, Ciclosporina y el
biológico Anakinra por su poco uso en la Artritis Reumatoide.Tampoco se
han incluido los fármacos biosimilares, que son biológicos similares, no copias
genéricas, de los biológicos originales.
Y con todo este arsenal terapéutico frente
a la Artritis Reumatoide ¿cómo encara el Reumatólogo el tratamiento de un
paciente? ¿Con qué empieza? ¿Cuál es el objetivo?
En primer lugar tiene que explicarle al
paciente que el tratamiento es a largo plazo y que es muy importante que no lo
deje y se haga los controles analíticos necesarios, para valorar la mejoría de
la enfermedad y detectar posibles efectos adversos.
El reumatólogo analizará el grado de
actividad de la enfermedad. Hay distintos índices de actividad que nos ayudarán
a valorar la posterior respuesta al tratamiento. Estos índices son fórmulas matemáticas
que incluyen el número de articulaciones afectadas, la analítica (la VSG o la
PCR) y una escala de valoración del dolor (del 1 al 10) que se le pasa al
paciente. El índice más usado es el DAS (disease activity score) y el DAS28. Con
ellos, el médico sabe si el paciente tiene una actividad alta, moderada o baja
y podrá valorar la respuesta al tratamiento. El objetivo del tratamiento es
conseguir la remisión clínica, es decir la ausencia de actividad.
En cuanto a la elección del tratamiento,
hay consensos y guías que son las que seguimos la mayoría de los reumatólogos y
que se van modificando conforme se adquiere experiencia con nuevos fármacos. Se
aconseja iniciar tratamiento con un inmunosupresor químico (Metotrexate o
Leflunomida, o en caso de que haya alguna contraindicación, la Sulfasalazina o
un antipalúdico) y si no hay respuesta suficiente (que no quiere decir que no
la haya, pero el objetivo es que desaparezca toda la inflamación) añadir un
tratamiento biológico o uno quimico especifico. Las guías no aconsejan cual biológico elegir o el orden
exacto en que usarlos, en caso de que no se obtenga el resultado esperado, pero
sí da unas pautas indicativas. Por ejemplo, esperar un mínimo de 3 meses para
hacer cambio en el FAME si la respuesta no es la adecuada.
Se inicia con un Antiinflamatorio, en
ocasiones un corticoide a dosis baja que más adelante se suspenderá y un FAME (Metotrexate
o Leflunomida). Ambos son orales pero el Metotrexate también puede ser
intramuscular. El Metotrexate se toma un día a la semana. Se inicia con una
dosis baja que se aumentará hasta conseguir respuesta en unas semanas. El
médico le dará al paciente una pauta con el número de pastillas semanales a
tomar. Normalmente tiene buena tolerancia pero a dosis más altas se tolera peor
(molestias digestivas sobretodo) y es preferible pasarlo a via intramuscular.
La Leflunomida se toma diariamente 1 comprimido. Tanto con el Metotrexate como con la Leflunomida, en ambos casos hay que hacer
análisis mensuales. Ambos fármacos pueden producir alteraciones analíticas, en
la función hepática o en el recuento de células del hemograma, en los
leucocitos o en las plaquetas. Estas alteraciones son poco frecuentes y
reversibles tras la suspensión del tratamiento, pero como no dan síntomas, la
única manera de detectarlas es haciendo controles analíticos. Con el tiempo los
controles analíticos se pueden espaciar porque si no ha habido toxicidad
hepática o en las células sanguíneas tras
mucho tiempo de tratamiento, ya es menos probable que ocurra, aunque no
imposible. Junto con el metotrexate, se administra acido fólico que disminuye
la toxicidad.
En cada visita el Reumatólogo valorará la
respuesta al tratamiento. Si ha habido mejoria del dolor, si hay menos
articulaciones inflamadas, si han mejorado los reactantes
inflamatorios (VSG, PCR) y que no haya toxicidad provocada por los fármacos. A
menudo en las primeras semanas el paciente mejora mucho pero aun persiste
artritis. El médico suele ajustar la medicación, bajar los corticoides y/o
aumentar el Metotrexato según proceda. Se calcula el índice de actividad para
ver si se ha modificado substancialmente. Si en varias visitas, lo que supone
3-4 meses de tratamiento, no se consigue una remisión clínica, es decir si
sigue habiendo actividad inflamatoria, el Reumatólogo le propondrá al paciente
añadir otro tratamiento (biológico o quimico especifico). La mayoría de estos fármacos son subcutáneos y
algunos intravenosos que se administran en el hospital.
Toxicidad de los biológicos:
En general son
bien tolerados pero al ser inmunosupresores disminuyen las defensas frente a
infecciones. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es
alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Algunos de estos
fármacos pueden provocar toxicidad hematológica o hepática, por lo que se
requiere controles analíticos. Si se produce toxicidad obliga a bajar la dosis
o a suspender el fármaco. La seguridad y la tolerancia de los FAMEs biológicos
y de los químicos especificos es buena. Requieren controles analíticos como con los
FAMEs clásicos.
Antes de iniciar el tratamiento de la
Artritis Reumatoide con inmunosupresores es necesario descartar antecedentes de
hepatitis víricas B y C que contraindicarían el Metotrexate y la Leflunomida. En caso de hepatitis B activa o hepatitis C habrá tratarlas para poder instaurar el tratamiento de la artritis. También
es importante conocer el estado vacunal del paciente. Cómo estos
fármacos
disminuyen las defensas frente a infecciones se aconseja vacunarse de la
gripe
anualmente, del neumococo y de la hepatitis B antes de iniciar un
tratamiento
biológico. Al paciente se le aconseja vacunarse de hepatitis B si no la
ha
padecido. En un paciente con hepatitis B activa habrá que tratarle la
hepatitis
B desde antes de iniciar el tratamiento biológico y hasta 2 meses despues de suspenderlo. No hay vacuna para la
hepatitis C
actualmente, pero si tratamiento. Tambien se recomienda la vacuna contra
el herpes zoster en pacientes que vayan a tomar inhibidores JAK
(quimicos específicos)
Además, antes de iniciar un tratamiento
biológico es muy importante descartar que el paciente tenga una tuberculosis
latente que podría reactivarse. Para ello se le hace un test intradérmico
(mantoux) o un análisis sanguíneo. Si el paciente dá positivo en uno de estos
tests, o en la radiografia de torax se aprecian alteraciones de haber pasado tuberculosis, tendrá que hacer tratamiento preventivo con un fármaco tuberculostático
durante unos meses. Una vez haya iniciado el tratamiento preventivo de
tuberculosis, ya podrá iniciar el tratamiento biológico.
Otro tema importante en relación a los
FAMES es que el Metotrexate y la Leflunomida están contraindicados durante el
embarazo porque son teratógenos (producen daños fetales). Hay que aconsejar al
paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay
que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el
paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del
fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Con la Leflunomida el periodo de
lavado es de 1 año por lo que habitualmente se hace un tratamiento para
eliminarlo de forma más rápida. Los tratamientos biológicos tampoco
son seguros durante el embarazo, pueden provocar abortos o daños fetales, con
alguna excepción. Todo esto son cosas a tener en cuenta cuando se inicia el
tratamiento para la Artritis Reumatoide. Si es un paciente en edad
fértil y quiere tener descendencia habrá que explicarle que el mejor momento es
cuando la enfermedad esté en remisión, o con muy baja actividad, para que haya
menos riesgo de un brote al suspender el tratamiento. No se deja al
paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no son teratógenas
ni aumenten el riesgo de pérdida fetal, como los antipalúdicos o algún biológico
que se puede dar durante el primer trimestre de embarazo (Etanercept) y uno que
se puede dar durante todo el embarazo (Certolizumab). Actualmente solo el
Certolizumab (un antiTNF) está aprobado para su uso durante todo el embarazo y
durante la lactancia. Así que este fármaco puede ser una buena opción si la
paciente desea quedarse embarazada.
La seguridad y la tolerancia de los FAMEs
biológicos y de los químicos especificos es buena. Requieren controles
analíticos como con los FAMEs clásicos.
y el pronóstico de la Artritis
Reumatoide...
El pronóstico de la Artritis Reumatoide ha
mejorado muchísimo en las últimas dos décadas tras la aparición de los fármacos
biológicos. Si antes se podía conseguir una remisión clínica en un 10-20 % de
los pacientes y una mejoría aceptable en otro 30% de casos, con los fármacos
biológicos se consiguen mejorías aceptables en un 70-80% y remisiones clínicas en
aproximadamente un 30-50%. Con el objetivo de la remisión clínica en muchas
ocasiones al paciente se le aconseja cambiar de un fármaco a otro, aunque
hubiera mejorado, en un intento de que las articulaciones que aun presentan
inflamación puedan mejorar y a ser posible alcanzar la remisión clínica. Habitualmente
se cambia de grupo de biológico (cambio de diana) o se cambia a un farmaco quimico especifico (asociados al metotrexate o leflunomida). No se cambia de tratamiento
si la actividad es baja, pero sí si la actividad es moderada o alta.
Con estas buenas respuestas, normalmente se
consigue controlar sin actividad o con muy poca actividad la mayoría de los
pacientes. El que la actividad inflamatoria esté controlada permite prevenir
las erosiones óseas y las deformidades, con lo que se evita la incapacidad
funcional. Si la enfermedad está controlada también hace menos probable la
aparición de manifestaciones extraarticulares.
La capacidad funcional articular de los
pacientes con Artritis Reumatoide está relacionada con la actividad de la
enfermedad y con el daño estructural (erosiones de los huesos y deformidades
articulares). Un porcentaje importante de pacientes de Artritis Reumatoide
mantienen una buena capacidad funcional con los tratamientos actuales.
Un tema importante, que cada vez se tiene
más en cuenta en los pacientes con Artritis Reumatoide, es que la enfermedad de
por sí es un riesgo cardiovascular, igual que lo son el colesterol, la
obesidad, el tabaquismo o la diabetes. Tener Artritis Reumatoide es un riesgo
añadido para tener una enfermedad cardiovascular, ictus o infarto. Si la
enfermedad reumática está controlada, disminuye este riesgo. Se puede decir que
es la inflamación lo que aporta este riesgo. Por eso el reumatólogo insiste
mucho en tener controlados no solo la inflamación sinó los otros factores de
riesgo cardiovascular.
Podemos resumir que para asegurarnos un
buen pronóstico es importante en primer lugar un diagnóstico precoz, que
permita un tratamiento lo antes posible desde que se inician los síntomas y
antes de que aparezcan erosiones y deformidades. Y en segundo lugar es
imprescindible que el paciente siga el tratamiento tal como se le indiquen, sin
suspenderlo por haber mejorado. Mejoría no significa curación. Remisión clínica
completa tampoco significa curación. La enfermedad se reactiva si se suspende
el tratamiento. Pero, con tratamiento el paciente con Artritis Reumatoide puede
lograr una vida normal sin limitaciones ni deformidades.
Tambien puedes encontrar información en:
Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia
Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español
LIRE, liga europea de Reumatologia
Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes
