jueves, 17 de febrero de 2022

ARTRITIS PSORIASICA

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La Artritis Psoriásica es...

 
Uñas con psoriasis y artritis en interfalangicas distales

La Artritis Psoriásica es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que aparece en pacientes con Psoriasis. Se clasifica dentro del grupo de las Espondiloartritis, enfermedades reumáticas inflamatorias que afectan la columna vertebral y los huesos de la pélvis. Tienen características genéticas y clínicas comunes. Dedicaremos un tema a hablar de las características comunes de las Espondiloartritis y de las entidades que engloba.

El Psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por la aparición de eccema escamoso en codos, rodillas, cuero cabelludo, tronco y extremidades. Menos frecuentemente aparece en los pliegues. También es frecuente que haya alteraciones en las uñas. La Artritis en los pacientes con Psoriasis puede aparecer antes de que aparezcan las lesiones cutáneas, lo que dificulta el diagnóstico, pero más frecuentemente aparece después.

La Artritis psoriásica se caracteriza por dolor e inflamación de las articulaciones (artritis), de los tendones (tendinitis) e inflamación en áreas de unión de músculos, tendones, capsulas o ligamentos a los huesos (entesitis). La artritis se produce por inflamación en la vaina sinovial que rodea la articulación. Esta inflamación sinovial produce líquido que queda acumulado en el interior de la articulación por lo que ésta se hincha y duele. Puede haber artritis en prácticamente todas las articulaciones del cuerpo. Ocurre no solo en las articulaciones de brazos y piernas, sinó también en la columna vertebral y en los huesos de la pelvis, sobre todo en forma de sacroileitis (articulación que une el hueso sacro con el iliaco de la pelvis). Hay dos articulaciones sacroiliacas, a derecha e izquierda del sacro. El dolor se acompaña de rigidez y empeora con el reposo.

La Artritis Psoriásica afecta a...

La artritis psoriásica afecta entre un 10 y un 30% de pacientes con psoriasis. Se ha estimado una incidencia es de 3 a 8 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año. Aparece más frecuentemente entre los 30 y los 50 años, pero puede iniciarse a cualquier edad incluida la infancia. Afecta por igual a ambos sexos, aunque la forma axial (la que afecta preferentemente la columna y las articulaciones sacroiliacas) es más frecuente en varones.

La Artritis Psoriasica se produce por...

Se desconoce la causa precisa de la Artritis Psoriásica pero sí se sabe que se produce por causas inmunológicas. El sistema inmune, el que nos debe defender de las infecciones y de los tumores, no actúa correctamente y ataca nuestros tejidos, produciendo inflamación en las membranas sinoviales de las articulaciones y en las vainas de los tendones y en los huesos adyacentes. A diferencia de la Artritis Reumatoide, que comentábamos en el anterior tema que es de causa autoinmune con producción de anticuerpos, en la artritis Psoriásica la alteración inmune es por otra vía que produce inflamación sin producción de autoanticuerpos. Aquí el Factor Reumatoide es negativo. Se cree que hay mecanismos autoinmunes y autoinflamatorios, distintos mecanismos de la inmunidad.

Cómo en todas las enfermedades inflamatorias de causa inmunologica, se desconoce por qué se produce este fallo del sistema inmune, pero sí se conocen algunos factores de riesgo de que esto ocurra. Sabemos que hay factores genéticos y ambientales. Hay genes que son más frecuentes en pacientes con psoriasis y algunos de ellos se asocian a desarrollar la enfermedad reumática. Debido a estos factores genéticos, hay una alta agregación familiar: entre una 30-40% de los pacientes con artritis Psoriásica tienen algún familiar cercano con artritis psoriásica.

Entre los factores ambientales sabemos que en ocasiones la artritis en pacientes con psoriasis se ha iniciado tras un traumatismo o una infección previa. El tabaco y el alcohol también son conocidos factores de riesgo de desarrollar artritis si se tiene psoriasis. Asimismo, la obesidad es un factor de riesgo de artritis en las personas con psoriasis. Es frecuente que los pacientes con psoriasis tengan cierto sobrepeso. Corregir estos factores, siembre que se pueda, es importante ya que la Artritis Psoriásica es en sí un factor de riesgo cardiovascular, igual que veíamos en la Artritis Reumatoide.

 

Los síntomas de la Artritis Psoriásica son...

Los pacientes con Artritis Psoriásica refieren dolor e hinchazón de las articulaciones. Pueden afectarse todas las articulaciones del cuerpo, pero las más frecuentes son las pequeñas articulaciones de los dedos de manos y pies, muñecas, caderas, rodillas y tobillos. Lo más habitual es artritis en dos o tres articulaciones. En la Artritis Psoriásica se puede afectar la columna vertebral tanto la cervical, como la dorsal o la lumbar así como los huesos de la pelvis en forma de sacroileitis (inflamación de la articulación que une el sacro con el iliaco). Ahí no se aprecia la hinchazón, al ser articulaciones profundas, pero hay inflamación y es muy típico el dolor y la rigidez post reposo, nocturno y matutino. El dolor de la Artritis Psoriásica es de características inflamatorias, igual que veíamos en la Artritis Reumatoide. Eso significa que duele más en reposo que en movimiento y es más intenso al despertar por la mañana o tras rato de estar quieto. Además se acompaña de rigidez o entumecimiento matutino. El dolor en la columna puede despertar al paciente por la noche, puede impedirle permanecer dos horas sentado en el cine o hacer largos viajes. El dolor le obliga a moverse.

Artritis en rodilla derecha por Artritis psoriasica

                                         

Artritis de la interfalángica distal del tercer dedo por Artritis Psoriasica


En ocasiones cuando cede el dolor y mejora la hinchazón articular puede quedar la articulación engrosada de forma permanente. Normalmente esto ocurre en los dedos
cuando hay lo que llamamos “dactilitis” o “dedo salchicha”, en que está engrosado todo un dedo incluso cuando ya ha dejado de doler. La dactilitis es muy característica de las espondiloartritis, incluida la Artritis Psoriásica. 

Dactilitis del tercer dedo

 

Además de artritis y dolor en la columna vertebral y la pelvis, en la artritis Psoriásica es frecuente que haya tendinitis. Es muy característica la tendinitis aquiliana, inflamación del tendón aquíleo, localizado en la parte posterior del tobillo. También hemos comentado al inicio que se puede inflamar la zona de inserción en el hueso de un tendón, un músculo o un ligamento. A esta inflamación le llamamos “entesitis” y también es típica de la Artritis Psoriásica y en general de todas las Espondiloartritis. La entesitis es una inflamación muy dolorosa. Ocurre más frecuentemente en el talón, en los huesos de la pelvis, en el codo, en la rótula (zona anterior de la rodilla) o en la zona de las costillas en su unión al esternón.

La afectación articular de la artritis Psoriásica puede producir deformidades severas sobre todo en manos y pies. El tratamiento precoz de la enfermedad puede prevenir estas deformidades.

 Hay 5 formas de presentación de la Artritis Psoriásica:

1 Oligoarticular asimétrica. Es la forma más frecuente. Afecta a menos de 4 articulaciones. Que sea asimétrica significa que las articulaciones inflamadas a uno y otro lado del cuerpo son distintas, por ejemplo rodilla derecha y tobillo izquierdo.

2 Poliarticular simétrica. Afecta a 4 o más articulaciones y lo hace de forma simétrica como en la Artritis Reumatoide, por ejemplo las dos muñecas o las mismas articulaciones de los dedos de una y otra mano.

3 Afectación predominante de las interfalángicas distales de las manos. Generalmente va acompañado de psoriasis en las uñas. Estas articulaciones distales de los dedos no se afectan en la Artritis Reumatoide.

4 Afectación predominante del eje axial (columna vertebral y pelvis), semejante a la Espondiloartritis Axial o Espondilitis Anquilosante (la principal enfermedad del grupo de las espondiloartritis). Puede acompañarse de inflamación (artritis) de las articulaciones, más frecuentemente de las piernas.

5 Artritis mutilante. Es una forma muy destructiva de los dedos de las manos. Es muy incapacitante pero afortunadamente muy poco frecuente. Es una rareza.

 

Manifestaciones extraarticulares de la Artritis Psoriásica

La artritis Psoriásica no afecta a órganos internos como vemos que ocurre en otras enfermedades reumáticas inflamatorias. Las únicas manifestaciones extraarticulares son, obviamente la cutánea en forma de psoriasis en piel y uñas y la afectación ocular, en forma de conjuntivitis en un 20% de pacientes, o uveítis (inflamación de una capa del ojo, la uvea), que es más grave y puede ocurrir hasta en un 10% de pacientes con Artritis Psoriásica. Produce dolor y rojez ocular y puede haber pérdida de visión si no se trata. La uveítis es una afectación grave que requiere atención urgente. En la foto se puede apreciar la rojez ocular y una linea blanca que aparece en la parte inferior del iris, el hipopion, que es una colección de pus en la camara anterior del ojo.

Uveitis. Observese la linea blanca (hipopion)

En los pacientes con Artritis Psoriásica es frecuente el sobrepeso, que junto con el colesterol elevado y la diabetes constituye lo que se llama síndrome metabólico. Tener artritis Psoriásica se ha visto que es un factor de riesgo cardiovascular, es decir de tener un ictus o un infarto. El proceso inflamatorio es el responsable de este efecto. Controlando la inflamación, con el tratamiento de la enfermedad, disminuimos este riesgo.

El diagnostico de la Artritis Psoriásica es...

El diagnóstico de la Artritis Psoriásica es clínico, mediante la historia y la exploración física del paciente. La presencia de las manifestaciones antes referidas de artritis, tendinitis o entesitis en un paciente que tiene psoriasis permite el diagnóstico. La detección de un dedo hinchado en forma de dactilitis (dedo salchicha) obliga al médico a buscar lesiones cutáneas de psoriasis ya que puede ocurrir que el paciente sea desconocedor de su enfermedad cutánea. No hay relación entre el grado de extensión de psoriasis y la afectación articular. En ocasiones el paciente tiene muy poca expresión clínica de psoriasis, solo en las uñas o en cuero cabelludo, y presenta importante afectación articular. O al revés, pacientes con extenso psoriasis que no presentan artritis. En ocaciones ocurre que la artritis aparece antes de que haya psoriasis en la piel, lo que dificulta y retrasa el diagnostico. La evolución de la enfermedad cutánea y articular tampoco corren paralelas. Sin embargo el tratamiento de la artritis mejora mucho el psoriasis.

No hay ninguna determinación analítica que sea diagnóstica de Artritis Psoriásica. Se detectan alteraciones de los marcadores de inflamación (VSG y PCR). Si hay inflamación, estos reactantes inflamatorios están elevados. Cuando el paciente mejora o entra en remisión con el tratamiento, estos marcadores disminuyen y se normalizan. El factor reumatoide, que detectamos en la Artritis Reumatoide, es negativo en la Artritis Psoriásica. La radiología nos permite ver alteraciones en las articulaciones que son características de esta enfermedad. La Resonancia Magnética, es útil para detectar si hay inflamación en la columna o en las articulaciones sacroiliacas.

El tratamiento de la Artritis Psoriásica es...

Entre las medidas generales, es importante abandonar el tabaco y el alcohol. Ambos empeoran la enfermedad y condicionan una peor respuesta a los tratamientos. El alcohol es un factor de riesgo de artritis en los pacientes con psoriasis, y el tabaco se asocia a peor respuesta al tratamiento.

No hay ninguna dieta ni ningún alimento que mejore la artritis pero si hay que hacer una dieta equilibrada para controlar el peso y el colesterol. Hay que evitar las grasas saturadas y los alimentos procesados. Se aconseja comer abundantes frutas y verduras. Es importante recordar la relación entre obesidad y artritis Psoriásica.

Hay que tener en cuenta que la Artritis Psoriásica, al igual que el Psoriasis, es una enfermedad crónica y que a día de hoy no existe tratamiento curativo. Sin embargo, al igual que para la Artritis Reumatoide, sí tenemos una amplia batería de tratamientos que pueden hacer entrar en remisión la enfermedad. Hay que recordar que remisión no significa curación. Remisión significa ausencia de inflamación y por lo tanto de síntomas, pero si se suspende el tratamiento farmacológico la enfermedad se reactiva.

Hay índices de actividad de la Artritis Psoriásica que el médico utiliza para saber el grado de actividad inflamatoria que tiene el paciente en un momento dado y para evaluar la respuesta al tratamiento. El objetivo del tratamiento es conseguir la mínima actividad inflamatoria y siempre que se pueda la remisión clínica. Manteniendo la enfermedad sin actividad inflamatoria evitamos que se lesionen las articulaciones y los tendones y que aparezcan deformidades que causan discapacidad funcional. Como en todas las enfermedades reumáticas inflamatorias, el tratamiento precoz es importantísimo para evitar daño estructural y deformidades.

El tratamiento farmacológico consiste en:

1-  Antiinflamatorios y analgésicos. Son fármacos sintomáticos y por sí solo no controlan la enfermedad. Los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno, Ibuprofeno, Indometacina, Diclofenaco…) pueden aliviar el dolor y reducir la inflamación, pero no son suficiente. Los corticoides (antiinflamatorios esteroideos) pueden usarse en algún momento de mucha actividad, para reducirla de forma rápida, en espera a que haga efecto el tratamiento de fondo. Se intenta usarlos a bajas dosis y por cortos periodos de tiempo por los efectos adversos de los esteroides.

2-   Los Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) son el tratamiento de fondo de la Artritis Psoriásica, como en la Artritis Reumatoide. Son inmunosupresores y requieren controles analíticos. Se usan para modificar el curso de la enfermedad y nos van a permitir que la Artritis entre en fase de remisión clínica. La diferencia entre remisión y curación es que en la primera la inflamación reaparece al suspender la medicación. Actualmente no disponemos de ningún fármaco curativo que permita suspender el tratamiento y persista la remisión clínica de forma indefinida. Los FAME son imnunosupresores que actúan sobre los mecanismos implicados en la inflamación de la Artritis Psoriásica. Hay varios tipos de FAME: los convencionales químicos, los quimicos específicos y los biológicos.

FAMEs QUIMICOS

Los FAMEs convencionales usados en la Artritis Psoriásica son el Metotrexate, Leflunomida y la Salazopyrina. Todos ellos los hemos visto en el tema de la Artritis Reumatoide. Su manejo y control de efectos adversos es el mismo.

Se suele iniciar con el Metotrexate que ya demostró su eficacia en la enfermedad cutánea incluso antes de que se empezara a usar para la artritis. El Metotrexate puede producir toxicidad hepática o hematológica por lo que hay que hacer controles analíticos regulares. Antes de iniciar el tratamiento, hay que descartar que el paciente tenga hepatitis vírica B o C, lo que obligaría a tratar antes la hepatitis. El Metotrexate se administra via oral un día a la semana. Se inicia con dosis baja, que se aumenta de forma rápida en varias semanas, si no se detecta alteración en la analítica, hasta conseguir eficacia o llegar a la dosis máxima (25-30 g/semanales). Los controles analíticos pueden detectar toxicidad hepática (elevación de las transaminasas) o de las células sanguíneas (descenso de los neutrófilos o de las plaquetas). Estas alteraciones ocurren en menos del 7% de los casos y, en caso de presentarse, son reversibles al suspender el tratamiento. Es por esto que lo hace un fármaco muy seguro siempre que se cumplan los controles reglamentarios. Hay que evitar el consumo de alcohol si se toma Metotrexate.

Como comentábamos al hablar de la artritis reumatoide, el Metotrexate contraindica el embarazo y la concepción. Los varones tampoco pueden dejar embarazada a su pareja mientras toman Metotrexate. Puede producir alteraciones fetales severas. En caso de que el paciente desee tener descendencia hay que planificarlo, suspendiendo el tratamiento durante un mínimo de 3 meses antes de la concepción. Por eso la situación ideal es programarlo cuando el paciente esté en remisión clínica o por lo menos con baja actividad inflamatoria, y durante ese periodo iniciar un tratamiento que no sea perjudicial para el feto. En el caso del paciente varón, en cuanto la mujer queda embarazada, ya puede reiniciar el tratamiento. Si el paciente es la mujer, no podrá reiniciarlo hasta después del parto o más tarde si desea dar lactancia.

La Leflunomida también se puede utilizar para la artritis Psoriásica pero no es eficaz para la piel como lo es el Metotrexate, por lo que se prefiere usar éste último.

Entre los FAMES químicos desde el 2015 disponemos del Apremilast, un fármaco oral, especifico para la Artritis Psoriásica. Es muy eficaz y rápido como los biológicos. En un mes se puede apreciar la mejoría. En general se tolera bien, pero en alrededor de un 15% de pacientes les puede provocar diarrea, nauseas o cefalea que en ocasiones lleva a suspender el fármaco. 

Al igual que en la Artritis Reumatoide, en los últimos años, han aparecido otras dianas terapéuticas (fármacos dirigidos a otros grupos de moleculas pro-inflamatorias), no biológicas, llamadas de moléculas pequeñas o quimicos específicos. Son inhibidoras de la enzima Janus Kinasa (JAK). De entre estos fármacos, de momento está aprobado para la Artritis Psoriásica el Tofacitinib y probablemente en poco tiempo lo estén otros inhibidores de la via JAK, que ya se usan en Artritis Reumatoide. Son orales y tienen buena tolerancia.

FAMEs BIOLOGICOS

Los fármacos biológicos son llamados así por tener una estructura de Anticuerpo (semejante a los anticuerpos que desarrollamos frente a infecciones o en respuesta a una vacuna), es una proteína producida por un organismo vivo, que posteriormente se modifica y purifica con técnicas muy complejas. Estos anticuerpos monoclonales, usados como fármacos, lo que hacen es bloquear moléculas (TNF, interleukinas IL17, IL12/23, etc..) implicadas en la inflamación y desarrollo de la enfermedad.

La mayoría de los fármacos biológicos usados en la Artritis Reumatoide se utilizan también para la artritis Psoriásica, pero no todos y ademas hay otros que son específicos para la Artritis Psoriásica. En la tabla 2  podemos ver el listado de FAMEs usados en la actualidad para la Artritis Psoriásica.

Tabla2. FAMEs usados en la Artritis Psoriásica
FAMEs VIA PERIODICIDAD
CLASICOS QUIMICOS
   Metotrexato oral,IM semanal
   Leflunomida oral diario
   Sulfasalazina oral diario
   Ciclosporina oral diario
BIOLOGICOS
Anti-TNFs
   Infliximab IV bimensual*
   Etanercept sc semanal
   Adalimumab sc quincenal
   Golimumab sc mensual
   Certolizumab sc mensual**
Anti-IL12/23
   Ustekinumab sc trimestral***
Anti-IL17
   Secukinumab sc mensual****
   Ixekizumab sc Mensual+
Anti coestimulacion linfocito T
   Abatacept IV,sc IV:mensual,sc:semanal**
QUIMICOS ESPECIFICOS
   Apremilast oral diario
Pequeñas moléculas (JAK)
   Tofacitinib oral 2 veces al dia
   Upadacitinib oral diario

IM: intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso. No se han incluido los fármacos biosimilares, que son biológicos similares, no copias genéricas, de los biológicos originales.

*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas.** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas. *** Dosis inicial, se repite a las 4 semanas y después cada 12 semanas. **** cinco dosis semanales y despues mensual. + Dosis doble de carga en la primera administración. La dosis para psoriasis es superior a la usada para artritis Psoriásica

En caso de no conseguir una respuesta óptima con el Metotrexate, se aconseja iniciar tratamiento con otro fármaco, químico o biológico. El uso de los fármacos biológicos supuso una gran mejoría para estos pacientes pero aun así hay un porcentaje que no responden lo suficiente y es preciso cambiar de diana terapéutica (bloquear una molécula distinta) para conseguir buena respuesta. En los últimos años se han encontrado otros fármacos específicas para la enfermedad Psoriásica. El Ustekinumab, el Secukimumab y el Ixekizumab son fármacos biológicos que inhiben las interleukinas 23 y 17 (IL23 e IL 17), moléculas pro-inflamatorias implicadas en el psoriasis y en la Artritis Psoriásica y que han mostrado gran eficacia.

Como explicamos en el tema de la Artritis Reumatoide, antes de que el paciente inicie un fármaco biológico tiene que descartarse que tenga una tuberculosis, activa o latente. Eso se hace mediante una prueba intradérmica (mantoux  o prueba de la tuberculina) o mediante una analítica sanguínea, además de una radiografía de tórax. Si cualquiera de estos test resultase positivo, se tendrá que iniciar un tratamiento tuberculostático durante unos meses, para prevenir que se pudiera reactivar una tuberculosis latente. Además se recomienda que el paciente se vacune de la gripe anualmente y, antes del tratamiento, del neumococo y de la hepatitis B si no la ha pasado.También se recomienda la vacuna contra el herpes zoster en pacientes en tratamiento con inhibidores JAK.

Toxicidad de los biológicos: En general son bien tolerados pero al ser inmunosupresores disminuyen las defensas frente a infecciones. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Algunos de estos fármacos pueden provocar toxicidad hematológica o hepática, por lo que se requiere controles analíticos. Si se produce toxicidad obliga a bajar la dosis o a suspender el fármaco. La seguridad y la tolerancia de los FAMEs biológicos y de los químicos especificos es buena. Requieren controles analíticos como con los FAMEs clásicos. Están contraindicados durante el embarazo, excepto el Certolizumab. Todos estos fármacos biológicos además de eficaces tienen un buen perfil de seguridad. Son de administración endovenosa o subcutánea. 

Tratamiento quirurgico

En ocasiones hay que recurrir a la cirugía, cuando una articulación ha quedado severamente dañada. Puede ser necesario recurrir a la prótesis, sobre todo de la cadera o rodilla. Tambien se pueden requerir correcciones para mejorar la funcionalidad de algunas deformidades.

El pronóstico de la Artritis Psoriásica...

La artritis Psoriásica puede ser una enfermedad deformante y con limitaciones funcionales importantes si no se inicia el tratamiento precozmente. El pronóstico es muy variable en función de la forma clínica. Algunas formas pueden ser muy invalidantes. Afortunadamente, los nuevos fármacos de fondo han conseguido cambiar la evolución de la enfermedad, permitiendo a los pacientes una vida normal con pocas limitaciones y evitar en muchos casos las deformidades.

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes 



 

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sábado, 5 de febrero de 2022

ARTRITIS REUMATOIDE

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Artritis severa de manos por Artritis Reumatoide

La Artritis Reumatoide es...

La Artritis Reumatoide es una enfermedad reumática inflamatoria crónica, de etiología autoinmune, que produce dolor e hinchazón de las articulaciones. A diferencia de la artrosis en que la causa es la degeneración (desgaste) del cartílago, en la Artritis Reumatoide la enfermedad se origina en las membranas y vainas sinoviales de las articulaciones y de los tendones. La membrana sinovial está situada por dentro de la capsula que recubre las articulaciones y también rodea los tendones. Al inflamarse la membrana sinovial de una articulación se produce líquido que queda almacenado en su interior, haciendo que la articulación aumente de tamaño, esté caliente y duela. Las membranas sinoviales inflamadas se engruesan y forman un tejido que llamamos “pannus” que daña la articulación, llegando a erosionar el cartílago y el hueso. Cuando ésto ocurre la articulación se deforma (deformidades típicas de AR) y provoca limitaciones funcionales. Es importante diagnosticar precozmente la enfermedad e iniciar cuanto antes el tratamiento para desinflamar los tejidos sinoviales inflamados y así evitar las erosiones y deformidades de las articulaciones.

La Artritis Reumatoide es poliarticular (afecta a más de 4 articulaciones) y puede afectar a casi todas las articulaciones, más frecuentemente las de las manos y pies, pero también afecta las muñecas, hombros, rodillas, codos, tobillos y caderas. La afectación suele ser bastante simétrica, es decir las dos muñecas o las dos rodillas a la vez, o las mismas articulaciones de ambas manos. No afecta las articulaciones más distales de los dedos. En la columna puede afectar las cervicales porque ahí hay tejido sinovial.

Como otras enfermedades reumáticas inflamatorias, la Artritis Reumatoide puede ocasionar inflamación en tejidos extraarticulares. La afectación extraarticular más frecuente es la aparición de nódulos subcutáneos, a menudo en brazos cerca de los codos. El resto es menos frecuente e incluye afectación ocular, pulmonar y raramente vascular.

La Artritis Reumatoide afecta a...

Afecta a ambos sexos pero es más frecuente en mujeres con una relación 4:1. Suele iniciarse entre los 30 y los 60 años. La prevalencia (porcentaje de la población afectada) es del 0.5% de la población general, es decir en España hay unas 250.000 personas que sufren Artritis Reumatoide.

La Artritis Reumatoide se produce por...

La etiología es autoinmune. Es decir, es el propio sistema inmune que funciona mal. La inmunidad que nos defiende de agentes externos (infecciones y tumores), por causas que desconocemos, inicia la inflamación en el tejido sinovial, como si no lo reconociera como propio. Sabemos que es autoinmune porque se producen anticuerpos (como el Factor Reumatoide y los anticuerpos antiCCP) que están relacionados con dicha agresión e inflamación sinovial. No conocemos la causa de este fallo del sistema inmune. Probablemente no hay una única causa sino que es multifactorial, un conjunto de diversos factores lo desencadena. Hay factores genéticos, factores hormonales ligados a las hormonas sexuales femeninas, por eso es más frecuente en mujeres, y también se conocen factores ambientales, infecciosos o tóxicos. Es conocido el papel que tiene el tabaco en el inicio de la Artritis Reumatoide. La enfermedad es más frecuente entre fumadores y además el tabaco se ha asociado a mala respuesta a los tratamientos y en general a peor pronóstico.  

Aunque no se considera una enfermedad hereditaria, hay factores genéticos relacionados con la aparición de la Artritis Reumatoide, por lo que no es raro la presencia de Artritis Reumatoide entre los familiares de un paciente con la enfermedad. Se han hecho estudios con gemelos y se ha visto que si uno tiene Artritis Reumatoide, el otro es bastante probable que también lo desarrolle.   

Los síntomas de la Artritis Reumatoide son...

1- Manifestaciones Articulares

La Artritis Reumatoide produce dolor e hinchazón articular. La afectación suele ser simétrica (mismas articulaciones de una lado y otro del cuerpo) y es frecuente que se acompañe de rigidez matutina. Es habitual que el paciente experimente una rigidez que describe como entumecimiento, más acusado al despertar por la mañana, que le dificulta abrir y cerrar las manos. Esta rigidez matutina mejora al cabo de 1 o 2 horas, a veces algo menos. Es característico del dolor de la artritis que empeore tras el reposo, mejore algo a lo largo del día, para volver a empeorar al atardecer y por la noche. A menudo el dolor despierta al paciente varias veces por la noche. El dolor típico de la Artritis Reumatoide es en reposo y mejora con el movimiento.

Aparte de las manos, la Artritis Reumatoide puede provocar artritis en casi todas las articulaciones. Fuera de las manos, las más frecuentes son las muñecas, la parte anterior de los pies, tobillos, hombros, rodillas y codos. La artritis puede afectar también a las caderas, que al ser articulaciones profundas no las vemos hinchadas, pero produce dolor intenso que se percibe en la ingle y dificulta caminar.

Cuando la Artritis Reumatoide está activa se acompaña de síntomas generales como cansancio, depresión, fiebre o malestar general.

La Artritis Reumatoide tiene un curso evolutivo a brotes. Con el tratamiento se logra hacer remitir el brote inflamatorio e impedir que aparezcan otros.

Si no se trata, la Artritis Reumatoide acaba provocando lesiones en los huesos y deformidades articulares que causan limitaciones funcionales severas. En los dos primeros años de evolución de la enfermedad ya pueden aparecer erosiones articulares y deformidades. El objetivo del tratamiento es prevenir que esto ocurra, además de que el paciente no tenga dolor. Podemos hacer que remita la inflamación sin secuelas, pero cuando aparecen deformidades articulares, éstas ya son irreversibles. Es decir la inflamación es reversible pero el daño estructural que deforma la articulación ya no lo es. Por eso es tan importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Las deformidades mas frecuentes son la desviación de los dedos hacia el lado cubital (el lado del meñique), la deformidad de los dedos en forma de cuello de cisne o de boutoniere. 

Artritis de manos. fuente:Follmar KE

Inflamacion de las metatarsofalangicas
Deformidad en cuello de cisne




2-Manifestaciones extraarticulares

La Artritis Reumatoide puede tener manifestaciones extraarticulares. La más frecuente es la aparición de nódulos subcutáneos que son unos bultitos debajo de la piel, pequeños y redondos que se localizan alrededor de los codos y también de las pequeñas articulaciones de las manos o en zonas de apoyo como en los antebrazos, el sacro o en los tendones aquileos (zona posterior de los tobillos) por roce con el calzado. A veces adquieren gran tamaño y es necesario extirparlos pero no es lo más frecuente.

Otra manifestación extraarticular relativamente frecuente es la afectación ocular que puede producir sequedad, a veces acompañado también de sequedad oral, o inflamación con rojez de la conjuntiva (conjuntivitis) o de la parte blanca visible del ojo (periescleritis).

Otras manifestaciones extraarticulares de la Artritis Reumatoide, menos frecuentes pero más graves, son la afectación pulmonar (neumonitis o pleuritis), cardiaca (miocarditis, pericarditis), vascular de vasos pequeños (vasculitis), renal o la amiloidosis.

La afectación pulmonar, o la cardiaca, consiste en una inflamación parecida a la de la membrana sinovial, pero en estos órganos. Requiere un tratamiento más agresivo para su control.

La vasculitis es infrecuente, se produce por inflamación de vasos pequeños como capilares, arteriolas, vénulas etc. Cuando se produce esta inflamación aparecen síntomas variados dependiendo de qué tejidos afecte la vasculitis. Puede ocurrir en la piel y aparecer manifestaciones cutáneas como petequias o manchas parecidas a hematomas.

La amiloidosis es una enfermedad rara producida por depósito de un material llamado amiloide en algunos órganos, como en los riñones donde provoca insuficiencia renal. La amiloidosis aparece por presentar una inflamación de forma crónica. Hace años, los reumatólogos diagnosticábamos a menudo Amiloidosis en nuestros pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas de larga evolución. Actualmente, con los tratamientos para la Artritis Reumatoide, ya no es frecuente observar esta complicación porque ya no hay una inflamación permanentemente. Afortunadamente la Amiloidosis como complicación de la inflamación en la Artritis Reumatoide, se ha convertido en una rareza. 

Vasculitis cutanea por Artritis Reumatoide

 

El diagnostico de la Artritis Reumatoide...

El diagnóstico de la Artritis Reumatoide es clínico (los síntomas que cuentan los pacientes junto con la exploración física) ayudado de pruebas de laboratorio y de radiología.

Los síntomas explicados antes (dolor e inflamación articular que aumenta en reposo y mejora con el movimiento, la rigidez matutina, la distribución de articulaciones afectadas etc..), pueden ser comunes a otras enfermedades reumáticas, por lo que nos apoyamos en otras exploraciones como análisis y radiografias.

En la exploración física, el reumatólogo detecta que la zona dolorosa e inflamada se corresponde con una articulación y que por tanto es una artritis. También podemos detectar inflamación de las vainas de los tendones (tenosinovitis) o la presencia de nódulos subcutáneos. Se aprecia si hay limitación del movimiento, o alguna deformidad articular.

Las principales alteraciones que vemos en los análisis son el aumento de lo que llamamos reactantes inflamatorios que son marcadores de la inflamación. Los más habituales son la Velocidad de Sedimentación Globular (comúnmente VSG o Velocidad) y la proteína C reactiva (PCR). No confundir esta PCR, un marcador de inflamación, con la PCR (Reacción de Cadena Polimerasa) que es una técnica de laboratorio para detectar virus mediante secuenciación génica, como en el caso del COVID 19. Que estos reactantes o marcadores inflamatorios estén elevados indica que hay inflamación. Cuanto más elevada está la PCR es que hay más inflamación. Cuando la inflamación mejora o cede, la PCR baja y se normaliza, igual que hace la Velocidad. El problema de estos reactantes es que nos dicen que hay inflamación pero son inespecíficos, aumentan con cualquier causa inflamatoria o infecciosa. También es frecuente que haya datos de anemia que también desaparece cuando cede la inflamación. En la analítica en la Artritis Reumatoide disponemos de pruebas específicas, como la detección de anticuerpos asociados a esta enfermedad. Estos son el Factor Reumatoide y los anticuerpos antipeptido citrulinado cíclico (antiCCP, o anticuerpos anticitrulina), ambos específicos de la Artritis Reumatoide, aunque en baja cantidad puede haber en otras enfermedades o en personas sanas. Y para complicarlo un poquito más, hay un porcentaje pequeño de casos de Artritis Reumatoide en que no se detectan estos anticuerpos. Las llamamos Artritis Reumatoide seronegativas y suelen tener un curso menos agresivo y mejor pronóstico. Es posible que con el tiempo podamos detectar otros anticuerpos relacionados con esta enfermedad y que ahora desconocemos. El titulo, la cantidad, de estos anticuerpos no se relaciona con más actividad de la enfermedad. No estamos mejor o peor porque el Factor Reumatoide baje o suba.

La radiografía de las zonas afectadas, especialmente de manos y pies, nos da información de la agresividad de la enfermedad. En fases iniciales de la enfermedad veremos pocas alteraciones, pero cuando la inflamación produce daño en los huesos, lo vemos como erosiones. Para que aparezcan erosiones se requiere un tiempo de evolución por lo que su presencia temprana indica una evolución rápida y mal pronóstico. Las erosiones indican daño estructural, que llevará a la deformidad y alteración funcional. Hay que intentar diagnosticar y tratar antes de que haya erosiones. De ahí la importancia del diagnóstico precoz. Las radiografías también sirven para descartar otras patologías distintas, que podrían dar síntomas parecidos. La ecografia articular es muy util para ver la inflamación, el liquido intraarticular y las erosiones oseas. El reumatólogo puede utilizar la ecografia para valorar la actividad de la enfermedad. En los casos en que se sospeche afectación pulmonar se requiere hacer un escáner para confirmar la sospecha.

Con los síntomas, la exploración física, los análisis y las radiografías, el Reumatólogo ya puede realizar el diagnóstico. Es importante saber que no hay una prueba única que proporcione el diagnóstico. En caso de duda, el reumatólogo puede consultar los Criterios de Clasificación de la Artritis Reumatoide. Estos criterios en realidad se establecieron para los ensayos clínicos, para la investigación, a fin de tener una garantía de que los pacientes que se incluyan en un estudio como pacientes de Artritis Reumatoide, realmente lo sean. Pero en la práctica clínica, aunque no son criterios diagnósticos, los reumatólogos solemos mirar si el paciente reúne criterios para apoyar el diagnóstico

Como hemos visto es muy importante hacer un diagnóstico precoz para poder iniciar el tratamiento lo antes posible y de esta manera evitar las deformidades que causan incapacidad funcional y prevenir, o en su caso tratar, las manifestaciones extraarticulares. Es fundamental que cuando un paciente presente síntomas que puedan ser compatibles con Artritis Reumatoide de inicio, su médico de cabecera la remita inmediatamente al Reumatólogo.


El tratamiento de la artritis Reumatoide es...

Medidas generales

1-Reposo relativo y adecuado descanso nocturno para mejorar el cansancio general que produce la enfermedad cuando está activa.

2- Es aconsejable el ejercicio físico moderado. Hay que movilizar las articulaciones afectadas, para que no pierdan rango de movimiento, pero sin forzarlas.

3- Es muy importante dejar de fumar por el efecto pernicioso que el tabaco tiene sobre la enfermedad.

4- No es necesario hacer cambios en la dieta porque no se conoce que ningún alimento sea beneficioso o perjudicial para la Artritis Reumatoide. Una dieta equilibrada es lo más recomendable. En el caso de obesidad es importantísimo perder peso para no sobrecargar las articulaciones de los miembros inferiores.

5- Hay que tener una boca saneada. Se ha relacionado la actividad de la enfermedad con la presencia de gingivitis (infección de las encías). Aparte de los cuidados dentales diarios, es fundamental acudir al odontólogo una vez al año para una buena limpieza y exploración de dientes y encías.

Tratamiento farmacológico:

1- Antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. Los principales antiinflamatorios usados son el Naproxeno, el Ibuprofeno, el Diclofenaco, el Celecoxib, y la Indometacina.

2- Los Corticoides (prednisona, metilprednisolona) son antiinflamatorios esteroideos. Son más potentes que los antiinflamatorios no esteroideos para disminuir la inflamación, pero sus efectos secundarios no aconsejan su uso a dosis altas en periodos prolongados. A dosis bajas pueden ser útiles cuando hay mucha inflamación o al inicio del tratamiento para obtener una mas rápida mejoria. En cuanto el tratamiento de fondo hace efecto, se suspenden. Los corticoides también son usados de forma intraarticular (infiltración) cuando hay mucha artritis en una articulación determinada.

3- Tratamiento de fondo: los fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs), o en ingles DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs), son el tratamiento de fondo de la Artritis Reumatoide. Son los fármacos que se usan para modificar el curso de la enfermedad, son los que nos van a permitir que la Artritis entre en fase de remisión clínica. La diferencia entre remisión y curación es que en la primera la inflamación reaparece al suspender la medicación. Actualmente no disponemos de ningún fármaco curativo que permita suspender el tratamiento y que persista la remisión clínica de forma indefinida. Los FAME actúan sobre los mecanismos implicados en la inflamación en la Artritis Reumatoide. Hay varios tipos de FAME: los clásicos, los biológicos y los quimicos específicos. En la tabla 1 podemos ver el listado de FAMEs usados en la actualidad para la Artritis Reumatoide.

Un poco de Hitoria...

El tratamiento farmacológico de la Artritis Reumatoide ha evolucionado mucho en las últimas décadas. Merece la pena hacer un poco de repaso histórico. Hace 70 años solo había Aspirina que se daba a dosis elevadas para conseguir efecto antiinflamatorio. Con eso no se controlaba la enfermedad. A lo sumo se amortiguaba un poco los dolores. La enfermedad progresaba, se producían deformidades y a menudo el paciente requería cirugías articulares y acababa precisando silla de ruedas. Además, la Aspirina a estas dosis altas era frecuente que provocase hemorragia por ulcera gástrica y, como no había omeprazol, el paciente acababa con cirugía gástrica, cuando no moría. Esta imagen catastrófica mejoró algo con la aparición de los corticoides en 1949, la cortisona. Los corticoides mejoraban bastante más los síntomas pero tampoco impedían la progresión de la enfermedad, amén de los cuantiosos efectos secundarios que producían. Con todo, la aparición de los corticoides para los pacientes de Artritis Reumatoide, debió representar un antes y un después. En las siguientes décadas aparecieron otros antiinflamatorios y se empezó a usar el primero de los fármacos que hoy llamamos modificadores de la enfermedad, las sales de oro o crisoterapia. Desde el siglo XIX se usaban las sales de oro para tratar la tuberculosis y se vió que los pacientes con Artritis Reumatoide que recibían sales de oro para tratar una tuberculosis mejoraban de su artritis. Se pensó en su uso para la Artritis Reumatoide y ya en las décadas de los años 20 y 30 del siglo pasado se hicieron diversos estudios. En 1938 se inicio un ensayo clínico con sales de oro (crisoterpia) en pacientes con Artritis Reumatoide, que se prologó en el tiempo más de una década a causa de la segunda guerra mundial. Se demostró que los pacientes mejoraban de su artritis. A finales de los cincuenta otro ensayo corroboró estos resultados. Sin embargo no fue hasta 1973 cuando se empezó a usar de forma sistemática la crisoterapia intramuscular (auriotiomalato sodico) en los pacientes con Artritis Reumatoide y tres años más tarde se aprobó el Auronafin, otra sal de oro, que era oral.

No se sabía porque funcionaban las sales de oro, pero apoyó hipótesis de que la Artritis Reumatoide fuera una enfermedad infecciosa, cosa no demostrada, lo que hizo que en los años 50 también se empezara a usar la Sulfasalazina (una combinación entre acido salicílico y una sulfamida, un antibiótico) para la artritis reumatoide y que también demostró eficacia. Una historia parecida a la de las sales de oro ocurrió con los antipalúdicos. Durante la segunda guerra mundial se vió que los soldados con Lupus Eritematoso o con Artritis Reumatoide enviados al Pacífico, mejoraban de su enfermedad reumática con el tratamiento para prevenir la malaria (paludismo). Muchos estudios posteriores demostraron su eficacia. La Cloroquina y la Hidroxicloroquina son los principales antipalúdicos usados para la Artritis Reumatoide y para el Lupus Eritematoso.

Por otro lado, la mejoría con corticoides y el conocimiento de que se trataba de una enfermedad autoinmune, hizo que se investigara más en la línea de los inmunosupresores (fármacos capaces de suprimir la respuesta inmune) y a partir de ahí la historia de los fármacos para la AR va por décadas. En los años 80, se empezó a usar el Metotrexate, un inmunosupresor utilizado hasta entonces para el tratamiento de enfermedades tumorales. El uso del Metotrexate acabó desbancando las sales de oro. Era muchísimo más eficaz. En los 90 se aprobó el uso de la Leflunomida (otro inmunosupresor) para la Artritis Reumatoide, con una eficacia parecida al Metotrexate. Así que además de los antiinflamatorios, los corticoides, las Sales de oro, la Sulfasalazina y los antipalúdicos ya teníamos otros dos fármacos, el Metotrexate y la Leflunomida, que eran bastante más eficaces que los anteriores. Cuando fallaba uno, se iniciaba el otro. Incluso se utilizaron de forma conjunta con antipalúdicos o Salazopyrina en forma de doble o triple terapia. Tanto las sales de oro como la Suslfasalazina posteriormente cayeron en desuso al disponer de mejores fármacos. También hubo una época en que se usó la Ciclosporina A, otro inmunosupresor, sobre todo asociado a Metotrexate.

En la siguiente década aparecieron los tratamientos biológicos. En el año 2002 la FDA aprobó el uso del primer tratamiento Biológico para la Artritits Reumatoide, el Etanercept, y en 2003 del segundo, el Adalimumab. Y si con los corticoides, para los pacientes con Artritis Reumatoide, hubo un antes y un después y el siguiente salto cualitativo fue con el uso del Metotrexato, la aparición de los tratamientos biológicos representó un salto mucho más importante en la calidad de vida de estos pacientes. Supuso que por primera vez los reumatólogos nos planteáramos no ya mejorar a nuestros pacientes, que tuvieran menos actividad, sino conseguir una remisión clínica completa, lo más parecido a una curación de la enfermedad. En los últimos 20 años han aparecido más de una docena de fármacos nuevos con tecnología biológica. En los últimos 10 años otra línea de investigación desarrolló otra serie de fármacos quimicos especificos, que tienen una eficacia similar a los biológicos y la ventaja de ser orales. Al igual que con los biológicos, se usan cuando han fallado los FAMEs clásicos y se usan asociados al Metotrexate.

¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el Metotrexate o la Leflunomida o frente a los químicos específicos? 

Básicamente que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. Se conocen distintas moléculas llamadas citoquinas que son proinflamatorias y actúan en la Artritis Reumatoide y en otras enfermedades reumáticas inflamatorias. Por ejemplo, el Etanercept y el Adalimumab mencionados bloquean el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa). Hay otros fármacos anti-TNF, y otros que bloquean otras moléculas pro-inflamatorias como la Interleukina 6 (IL-6), u otros procesos relacionados en la inflamación (Tabla 1). Los inmunosupresores que hemos llamado clasicos quimicos bloquean la inmunidad de una forma más generica mientras que el resto de FAMES, biológicos o quimicos específicos (inhibidores de las enzimas JAK), lo que hacen es inhibir moleculas específicas que sabemos que están relacionadas con la inflamación de la artritis.


Tabla1. FAMEs usados en la Artritis Reumatoide
FAMEs VIA PERIODICIDAD
CLASICOS QUIMICOS
   Metotrexato oral,IM semanal
   Leflunomida oral diario
   Sulfasalazina oral diario
   Antipaludicos oral diario
BIOLOGICOS
Anti-TNFs
   Infliximab IV Bimensual*
   Etanercept sc semanal
   Adalimumab sc quincenal
   Golimumab sc mensual
   Certolizumab sc mensual**
Anti-IL6
   Tocilizumab sc,IV sc:semanal;IV:mensual**
   Sarilumab sc Quincenal
Anti-CD20
   Rituximab IV Semestral
Anti coestimulacion linfocito T
   Abatacept IV,sc IV:mensual, sc:semanal**
QUIMICOS ESPECIFICOS
   Baricitinib oral diario
   Tofacitinib oral 2 veces al dia
   Upadacitinib oral diario
   Filgotinib oral diario

IM: intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso. 

*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas ** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas

No se han incluido los FAMES en desuso: Sales de Oro, D-Penicilamina, Ciclosporina y el biológico Anakinra por su poco uso en la Artritis Reumatoide.Tampoco se han incluido los fármacos biosimilares, que son biológicos similares, no copias genéricas, de los biológicos originales.

 

Y con todo este arsenal terapéutico frente a la Artritis Reumatoide ¿cómo encara el Reumatólogo el tratamiento de un paciente? ¿Con qué empieza? ¿Cuál es el objetivo?

En primer lugar tiene que explicarle al paciente que el tratamiento es a largo plazo y que es muy importante que no lo deje y se haga los controles analíticos necesarios, para valorar la mejoría de la enfermedad y detectar posibles efectos adversos.

El reumatólogo analizará el grado de actividad de la enfermedad. Hay distintos índices de actividad que nos ayudarán a valorar la posterior respuesta al tratamiento. Estos índices son fórmulas matemáticas que incluyen el número de articulaciones afectadas, la analítica (la VSG o la PCR) y una escala de valoración del dolor (del 1 al 10) que se le pasa al paciente. El índice más usado es el DAS (disease activity score) y el DAS28. Con ellos, el médico sabe si el paciente tiene una actividad alta, moderada o baja y podrá valorar la respuesta al tratamiento. El objetivo del tratamiento es conseguir la remisión clínica, es decir la ausencia de actividad.

En cuanto a la elección del tratamiento, hay consensos y guías que son las que seguimos la mayoría de los reumatólogos y que se van modificando conforme se adquiere experiencia con nuevos fármacos. Se aconseja iniciar tratamiento con un inmunosupresor químico (Metotrexate o Leflunomida, o en caso de que haya alguna contraindicación, la Sulfasalazina o un antipalúdico) y si no hay respuesta suficiente (que no quiere decir que no la haya, pero el objetivo es que desaparezca toda la inflamación) añadir un tratamiento biológico o uno quimico especifico. Las guías no aconsejan cual biológico elegir o el orden exacto en que usarlos, en caso de que no se obtenga el resultado esperado, pero sí da unas pautas indicativas. Por ejemplo, esperar un mínimo de 3 meses para hacer cambio en el FAME si la respuesta no es la adecuada.

Se inicia con un Antiinflamatorio, en ocasiones un corticoide a dosis baja que más adelante se suspenderá y un FAME (Metotrexate o Leflunomida). Ambos son orales pero el Metotrexate también puede ser intramuscular. El Metotrexate se toma un día a la semana. Se inicia con una dosis baja que se aumentará hasta conseguir respuesta en unas semanas. El médico le dará al paciente una pauta con el número de pastillas semanales a tomar. Normalmente tiene buena tolerancia pero a dosis más altas se tolera peor (molestias digestivas sobretodo) y es preferible pasarlo a via intramuscular. La Leflunomida se toma diariamente 1 comprimido. Tanto con el Metotrexate como con la Leflunomida, en ambos casos hay que hacer análisis mensuales. Ambos fármacos pueden producir alteraciones analíticas, en la función hepática o en el recuento de células del hemograma, en los leucocitos o en las plaquetas. Estas alteraciones son poco frecuentes y reversibles tras la suspensión del tratamiento, pero como no dan síntomas, la única manera de detectarlas es haciendo controles analíticos. Con el tiempo los controles analíticos se pueden espaciar porque si no ha habido toxicidad hepática o en las células sanguíneas tras  mucho tiempo de tratamiento, ya es menos probable que ocurra, aunque no imposible. Junto con el metotrexate, se administra acido fólico que disminuye la toxicidad.

En cada visita el Reumatólogo valorará la respuesta al tratamiento. Si ha habido mejoria del dolor, si hay menos articulaciones inflamadas, si han mejorado los reactantes inflamatorios (VSG, PCR) y que no haya toxicidad provocada por los fármacos. A menudo en las primeras semanas el paciente mejora mucho pero aun persiste artritis. El médico suele ajustar la medicación, bajar los corticoides y/o aumentar el Metotrexato según proceda. Se calcula el índice de actividad para ver si se ha modificado substancialmente. Si en varias visitas, lo que supone 3-4 meses de tratamiento, no se consigue una remisión clínica, es decir si sigue habiendo actividad inflamatoria, el Reumatólogo le propondrá al paciente añadir otro tratamiento (biológico o quimico especifico). La mayoría de estos fármacos son subcutáneos y algunos intravenosos que se administran en el hospital. 

Toxicidad de los biológicos

En general son bien tolerados pero al ser inmunosupresores disminuyen las defensas frente a infecciones. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Algunos de estos fármacos pueden provocar toxicidad hematológica o hepática, por lo que se requiere controles analíticos. Si se produce toxicidad obliga a bajar la dosis o a suspender el fármaco. La seguridad y la tolerancia de los FAMEs biológicos y de los químicos especificos es buena. Requieren controles analíticos como con los FAMEs clásicos.

Antes de iniciar el tratamiento de la Artritis Reumatoide con inmunosupresores es necesario descartar antecedentes de hepatitis víricas B y C que contraindicarían el Metotrexate y la Leflunomida. En caso de hepatitis B activa o hepatitis C habrá tratarlas para poder instaurar el tratamiento de la artritis. También es importante conocer el estado vacunal del paciente. Cómo estos fármacos disminuyen las defensas frente a infecciones se aconseja vacunarse de la gripe anualmente, del neumococo y de la hepatitis B antes de iniciar un tratamiento biológico. Al paciente se le aconseja vacunarse de hepatitis B si no la ha padecido. En un paciente con hepatitis B activa habrá que tratarle la hepatitis B desde antes de iniciar el tratamiento biológico y hasta 2 meses despues de suspenderlo. No hay vacuna para la hepatitis C actualmente, pero si tratamiento. Tambien se recomienda la vacuna contra el herpes zoster en pacientes que vayan a tomar inhibidores JAK (quimicos específicos)

Además, antes de iniciar un tratamiento biológico es muy importante descartar que el paciente tenga una tuberculosis latente que podría reactivarse. Para ello se le hace un test intradérmico (mantoux) o un análisis sanguíneo. Si el paciente dá positivo en uno de estos tests, o en la radiografia de torax se aprecian alteraciones de haber pasado tuberculosis, tendrá que hacer tratamiento preventivo con un fármaco tuberculostático durante unos meses. Una vez haya iniciado el tratamiento preventivo de tuberculosis, ya podrá iniciar el tratamiento biológico.

Otro tema importante en relación a los FAMES es que el Metotrexate y la Leflunomida están contraindicados durante el embarazo porque son teratógenos (producen daños fetales). Hay que aconsejar al paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Con la Leflunomida el periodo de lavado es de 1 año por lo que habitualmente se hace un tratamiento para eliminarlo de forma más rápida. Los tratamientos biológicos tampoco son seguros durante el embarazo, pueden provocar abortos o daños fetales, con alguna excepción. Todo esto son cosas a tener en cuenta cuando se inicia el tratamiento para la Artritis Reumatoide. Si es un paciente en edad fértil y quiere tener descendencia habrá que explicarle que el mejor momento es cuando la enfermedad esté en remisión, o con muy baja actividad, para que haya menos riesgo de un brote al suspender el tratamiento. No se deja al paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no son teratógenas ni aumenten el riesgo de pérdida fetal, como los antipalúdicos o algún biológico que se puede dar durante el primer trimestre de embarazo (Etanercept) y uno que se puede dar durante todo el embarazo (Certolizumab). Actualmente solo el Certolizumab (un antiTNF) está aprobado para su uso durante todo el embarazo y durante la lactancia. Así que este fármaco puede ser una buena opción si la paciente desea quedarse embarazada.

La seguridad y la tolerancia de los FAMEs biológicos y de los químicos especificos es buena. Requieren controles analíticos como con los FAMEs clásicos.

 y el pronóstico de la Artritis Reumatoide...

El pronóstico de la Artritis Reumatoide ha mejorado muchísimo en las últimas dos décadas tras la aparición de los fármacos biológicos. Si antes se podía conseguir una remisión clínica en un 10-20 % de los pacientes y una mejoría aceptable en otro 30% de casos, con los fármacos biológicos se consiguen mejorías aceptables en un 70-80% y remisiones clínicas en aproximadamente un 30-50%. Con el objetivo de la remisión clínica en muchas ocasiones al paciente se le aconseja cambiar de un fármaco a otro, aunque hubiera mejorado, en un intento de que las articulaciones que aun presentan inflamación puedan mejorar y a ser posible alcanzar la remisión clínica. Habitualmente se cambia de grupo de biológico (cambio de diana) o se cambia a un farmaco quimico especifico (asociados al metotrexate o leflunomida). No se cambia de tratamiento si la actividad es baja, pero sí si la actividad es moderada o alta.

Con estas buenas respuestas, normalmente se consigue controlar sin actividad o con muy poca actividad la mayoría de los pacientes. El que la actividad inflamatoria esté controlada permite prevenir las erosiones óseas y las deformidades, con lo que se evita la incapacidad funcional. Si la enfermedad está controlada también hace menos probable la aparición de manifestaciones extraarticulares.  

La capacidad funcional articular de los pacientes con Artritis Reumatoide está relacionada con la actividad de la enfermedad y con el daño estructural (erosiones de los huesos y deformidades articulares). Un porcentaje importante de pacientes de Artritis Reumatoide mantienen una buena capacidad funcional con los tratamientos actuales.

Un tema importante, que cada vez se tiene más en cuenta en los pacientes con Artritis Reumatoide, es que la enfermedad de por sí es un riesgo cardiovascular, igual que lo son el colesterol, la obesidad, el tabaquismo o la diabetes. Tener Artritis Reumatoide es un riesgo añadido para tener una enfermedad cardiovascular, ictus o infarto. Si la enfermedad reumática está controlada, disminuye este riesgo. Se puede decir que es la inflamación lo que aporta este riesgo. Por eso el reumatólogo insiste mucho en tener controlados no solo la inflamación sinó los otros factores de riesgo cardiovascular. 

Podemos resumir que para asegurarnos un buen pronóstico es importante en primer lugar un diagnóstico precoz, que permita un tratamiento lo antes posible desde que se inician los síntomas y antes de que aparezcan erosiones y deformidades. Y en segundo lugar es imprescindible que el paciente siga el tratamiento tal como se le indiquen, sin suspenderlo por haber mejorado. Mejoría no significa curación. Remisión clínica completa tampoco significa curación. La enfermedad se reactiva si se suspende el tratamiento. Pero, con tratamiento el paciente con Artritis Reumatoide puede lograr una vida normal sin limitaciones ni deformidades.

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes 



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