ARTRITIS REACTIVA

 

La artritis Reactiva es...

La artritis reactiva es una enfermedad reumática que aparece tras una infección intestinal o genitourinaria, por unos determinados gérmenes. La artritis reactiva es una Espondiloartritis por lo que los síntomas se asemejan a este grupo de enfermedades. Hay una asociación de esta enfermedad con la presencia del gen HLA B27, que se encuentra en alrededor del 50% de pacientes.

La enfermedad provoca dolor e inflamación de las articulaciones (artritis), de tendones (tendinitis), de las inserciones de los tendones a los huesos (entesitis) o hinchazón de todo un dedo (dactilitis o dedo salchicha). Además, se acompaña de lesiones cutáneo-mucosas y de inflamación ocular, sobre todo conjuntivitis.

La artritis aparece a las dos o tres semanas de la infección genital o intestinal. Cuando ocurre por infección genitourinaria suele ser de transmisión sexual, generalmente provocada por Clamydias, un tipo de bacterias.

La infección que origina la enfermedad reumática, a menudo ya se ha resuelto cuando aparece la artritis, sobre todo cuando es post infección intestinal, pero si lo que lo provocó fue una infección genitourinaria suelen persistir los síntomas urológicos junto con las manifestaciones reumáticas, cutáneas  y oculares.

Las artritis reactivas no son infecciosas, la infección actúa como detonante de una reacción inmune inflamatoria, provocando síntomas a distancia de donde se originó la infección. Por eso se les llama Artritis Reactivas.

Antiguamente se llamó Síndrome de Reiter, el médico que describió el síndrome, a la forma de artritis reactiva post infección genitourinaria de transmisión sexual, y era característica la triada: artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis. Posteriormente se vio que este síndrome es una forma de artritis reactiva. Además, al salir a la luz el pasado criminal nazi en el campo de Buchenwald del Dr Reiter, se dejó de usar su nombre para referirnos a esta enfermedad.

La Artritis Reactiva afecta a...

La artritis reactiva es poco frecuente. Afecta a hombres y mujeres jóvenes de 20 a 40 años. La artritis reactiva post infección intestinal afecta por igual a ambos sexos. En cambio la que ocurre tras infección genitourinaria, aunque podría ser igual de frecuente en ambos sexos,  es más habitual en varones por su relación con las enfermedades de trasmisión sexual.

La causa de la Artritis Reactiva es...

La artritis aparece entre 1 y 3 semanas tras el inicio de una infección intestinal o urogenital. Las bacterias que causan artritis reactiva más frecuentemente son:

1)  Infecciones genitourinarias por Clamydia Trachomatis y menos frecuente otros germenes (ureaplasma, mycoplasma y Echerichia Coli).

 2) Infecciones intestinales por Yersinia, Campylobacter, Salmonela, Shigela. Menos frecuentemente, Clostridium dificile. Las infecciones gastrointestinales, incluso por estos gérmenes, son frecuentes pero solo un porcentaje muy pequeño, pueden desencadenar una artritis reactiva. Ahí probablemente los factores genéticos favorecen que ocurra o que no.

El principal componente genético es el ligado al HLA B27 que lo tienen entre el 40-60% de estos pacientes.

Es importante entender que la artritis no es infecciosa (en las artritis infecciosas hay gérmenes en la articulación y aquí no), sinó que es inflamatoria, se debe a una reacción inmune retardada, a distancia de la infección intestinal o urológica que lo desencadenó.

Los síntomas de la Artritis reactiva son...

1.      Manifestaciones de la infección: La Clamydia Trachomatis en los varones provoca uretritis, infección de la uretra, conducto por el que expulsamos la orina, con dolor y escozor al orinar y a veces supuración peneana. En las mujeres la infección por clamydias produce inflamación del cuello uterino (cervicitis) o de las trompas de Eustaquio (salpingitis), que a menudo no produce síntomas. Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en Europa y la causa más frecuente de artritis reactiva urogenital. La infección gastrointestinal suele provocar diarrea, a veces con sangre y moco, y dolor abdominal. En ocasiones es asintomático (sin síntomas).

2.      Las manifestaciones articulares  aparecen entre 1 y 3 semanas después de iniciarse la infección. Los síntomas son agudos, aparecen de forma brusca en pocos días. Producen dolor e inflamación, con calor y enrojecimiento, de las articulaciones (artritis) y de los tendones (tendinitis). Son más frecuentes en las extremidades inferiores, en rodillas, tobillos o pies. Puede haber hinchazón dolorosa de todo un dedo (dactilitis o dedo salchicha) en los dedos de los pies o de las manos. También puede haber inflamación de la unión de los tendones a los huesos (entesitis) sobre todo en rodillas (en la rotula) y en los pies (fascitis plantar, tendinitis de los aquileos..). A menudo hay inflamación de la columna y de las articulaciones sacroiliacas (las que unen el sacro con el hueso de la pelvis) que provocan dolor en la espalda y en las nalgas respectivamente. El dolor empeora con el reposo nocturno dificultando el sueño y mejora con el movimiento. En la fase aguda de la enfermedad suele haber cansancio, malestar general y a veces fiebre.

3.      Además de los síntomas articulares son frecuentes los síntomas oculares con dolor y enrojecimiento de la conjuntiva de ambos ojos (conjuntivitis) y a veces uveítis (inflamación de la úvea, una capa del ojo) que es más grave. La uveítis, aparte de dolor y rojez ocular, produce fotofobia (intolerancia a la luz) y puede causar pérdida de visión si no se trata precozmente. Es una urgencia médica. Con todo, lo más frecuente es la conjuntivitis.

4.      Son frecuentes las ulceras en la boca que suelen ser poco dolorosas. Cuando la artritis reactiva aparece tras una infección genital, suele haber lesiones cutáneas. Estas consisten en una erupción de manchas rojizas endurecidas o pústulas en las palmas de de las manos y plantas de los pies, que reciben el nombre de keratodermia blenorragica. También aparecen lesiones parecidas en el pene, alrededor del glande, que se llama balanitis circinada. Las lesiones cutáneas y mucosas suelen desaparecer en unos pocos meses.

5.      Las manifestaciones de órganos internos son muy poco frecuentes en la artritis reactiva. 

Queratodermia blenorragica. MSD manual.Imagen cortesía de Susan Lindsley a través de la Public Health Image Library, Centers for Disease Control and Prevention

La buena noticia: en el 50% de los pacientes la enfermedad se autolimita (se cura) en unos meses. En el resto, la enfermedad se hace crónica como una enfermedad reumática idéntica a las espondiloartritis axial o periférica.

El diagnóstico de la Artritis Reactiva es...

El diagnóstico es clínico, con el apoyo de los cultivos que identifican la infección originaria. La historia clínica, con el antecedente de una infección gastrointestinal o urogenital unos días o pocas semanas antes, las manifestaciones articulares, las lesiones cutáneas y los síntomas oculares hacen muy sugestivo el diagnostico.

La presencia de lesiones características en las palmas y plantas (keratodermia blenorrágica) y del glande (Balanitis circinada) y sobre todo si hay supuración de pus por la uretra, hacen sospechar una artritis reactiva genitourinaria. Hay que cultivar el pus uretral, cuando hay, y sinó se hace cultivo de frotis uretral. En el caso de antecedente de gastroenteritis previa al cuadro se realiza cultivo de heces. Si los cultivos confirman la infección por los gérmenes causales de artritis reactiva prácticamente ya se puede establecer el diagnostico.

No hay criterios diagnósticos unánimemente aceptados para esta enfermedad.

En la analítica general suele haber elevación de los marcadores de inflamación (VSG y PCR) que, como hemos visto en otras enfermedades reumáticas, están elevados siempre que hay una inflamación o infección, sea cual sea la causa. Cuando la enfermedad mejora o cura, los marcadores de inflamación se normalizan. Entre el 40-60% de pacientes tienen el gen HLA B27, característico de las espondiloartritis. Hay que recordar que el HLAB27 es un gen, siempre se tiene, no desaparece, y que además la mayoría de personas que lo tienen no desarrollan esta enfermedad, o cualquier otra espondiloartritis, pero en cambio, la mitad de estos pacientes si tiene el gen. En el caso de la Artritis Reactiva ser HLA B27 positivo hace más probable que la enfermedad se vuelva crónica.

La artritis reactiva se trata con...

La infección gastrointestinal no requiere tratamiento. En los casos de artritis reactiva post infección gastrointestinal no es  necesario tratamiento antibiótico. Solo se trata la infección gastrointestinal en pacientes inmunosuprimidos o con pluripatologias (patologías crónicas como diabetes, insuficiencia renal etc.). A menudo cuando aparece la artritis reactiva la infección intestinal ya se ha curado. En el caso de infección genitourinaria por Clamydias sí se requiere tratamiento. Se utilizan tetraciclinas (doxiciclina 100 mg 1comp/12 horas) hasta ceder los síntomas.

 Para los sintomas articulares se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINES), o corticoides a dosis bajas via oral, o intraarticular o periarticular (infiltraciones). Si los síntomas articulares persisten después de 6 meses, es probable que la enfermedad se haya cronificado. Entonces se plantea tratamiento con inmunosupresores, FAMES (fármacos modificadores de la enfermedad), como en otras enfermedades reumáticas crónicas. Los más usados en la artritis reactiva con el Metotrexate y la Sulfasalacina. Si con estos fármacos ceden los síntomas, se intenta suspenderlos a los 3 o 6 meses de tener la enfermedad controlada. A diferencia de otras enfermedades reumáticas crónicas, ahí es posible conseguir una remisión que sea sostenida después de suspender el tratamiento. Ya hemos mencionado que cerca del 50% de los pacientes se curan en unos meses. En caso de no conseguir controlar los síntomas con estos fármacos, se utiliza los fármacos biológicos. Son eficaces los antiTNFs. Para saber más de estos fármacos ver el tratamiento de las Espondiloartritis.

Los antibióticos para el tratamiento de la artritis reactiva no han mostrado eficacia en conseguir la remisión clínica. No obstante, hay estudios que siguen investigando si la combinación de diferentes antibióticos puede ser eficaz. Se sigue investigando en esta línea, pese o no ser una artritis infecciosa, porque se han encontrado partículas de clamydia en las articulaciones de pacientes con artritis reactiva a clamydia. Estas partículas pueden ser un antígeno, una proteína de la bacteria, pero no el germen, que podría estar manteniendo la reacción inmune inicial.

Los síntomas oculares producidos por la conjuntivitis se tratan con colirios de corticoides. Si hay uveítis, aparte de los corticoides tópicos, se necesita usar inmunosupresores, clásicos como Metotrexate o Azatioprina, o biológicos como los antiTNFs.

Las lesiones cutáneas, la queratodermia blenorrágica y la balanitis circinada, responden bien a los corticoides o salicilatos en pomada. Si no responden se usa los FAMEs (metotrexate o fármacos biológicos como los antiTNF).

El pronóstico dela  Artritis Reactiva es...

La artritis reactiva se autolimita (desaparece) en unos meses en cerca del 50% de casos. El resto, evoluciona a una enfermedad crónica idéntica a una espondiloartritis. Esto ocurre más frecuente en los pacientes con HLA B27+. EL pronóstico para aquellos en los que la enfermedad se hace crónica no es malo. Actualmente hay muchos tratamientos de fondo, FAMES químicos y biológicos, que permiten conseguir la remisión de los síntomas. Ver tratamiento de las Espondiloartritis. 

 

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes

 

ARTRITIS ENTEROPATICA

 

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

 

La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal es...

Los pacientes con Colitis Ulcerosa o con Enfermedad de Crohn  pueden presentar una enfermedad reumática asociada. Esta enfermedad reumática clínicamente es una Espondiloartritis. Como todas las espondiloartritis, puede tener dos tipos de presentación clínica: una forma de artritis periférica (artritis, tendinitis, entesitis) y otra de forma axial, con inflamación de las articulaciones sacroiliacas y de la columna. Ambas formas se solapan a menudo.

 

Imagen endoscopica de Ulcera rectal. Fuente:Abid S. Attribution CC by 2.0

La artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal afecta a...

La Colitis Ulcerosa tiene una prevalencia (porcentaje de casos existentes) de  entre 150-200 personas/100.000 habitantes y la enfermedad de Crohn de 75/100.000. La incidencia de ambas enfermedades está aumentando en los últimos años. En el mundo hay unos 5 millones de personas con enfermedad inflamatoria intestinal, de los cuales unas 100.000 en España. Algo menos de un tercio de estos pacientes pueden presentar la enfermedad reumática. La forma axial (inflamación de columna y sacroiliacas) es más frecuente en la enfermedad de Crohn y más frecuente en varones con una relación 3:1. La forma periférica es igual de frecuente en ambos sexos. Por otro lado, muchos pacientes con otras formas de Espondiloartritis se ha visto que tienen enfermedad inflamatoria intestinal subclínica (asintomática), por lo que probablemente estas enfermedades intestinales son más frecuentes de lo que se diagnostica.

La artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal aparece por...

La causa es desconocida pero, como en la mayoria de enfermedades inflamatorias, hay mecanismos inmunes, ambientales  y  componente genético, sobre todo en la forma axial asociado al gen HLA B27. Se cree que la mucosa intestinal inflamada podría permitir el paso a la sangre de partículas bacterianas y como respuesta el propio intestino fabricaría moléculas pro-inflamatorias (interleuquinas) que  activarían el proceso inflamatorio reumático.

Los síntomas  de la artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal son...

1-     La forma periférica produce dolor e hinchazón articular (artritis), inflamación dolorosa de tendones (tendinitis),  inflamación y dolor en las uniones de los tendones al huesto (entesitis) y  hinchazon dolorosa de todo un dedo (dactilitis), exactamente igual que ocurre en las otras espondiloartritis. La artritis suele afecta a menos de 5 articulaciones, siendo las más frecuentes las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, las rodillas y los tobillos. La entesitis más frecuente es en el calcáneo como fascitis plantar (en el talón), en el tendón de Aquiles (zona posterior de tobillos) y en la zona anterior de la rodilla (en la rotula).

A veces un brote de actividad de la colitis ulcerosa es seguido de un brote de artritis. En ocasiones la artritis aparece antes de que se haya manifestado de enfermedad intestinal, sobre todo en la enfermedad de Crohn. En estos casos, es posible que el paciente sea diagnosticado de espondiloartritis periférica o de artritis indeterminada, hasta que tiempo después se manifiesta la enfermedad intestinal y entonces es correctamente diagnosticado de artritis asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.

2-     En la forma axial suele haber sacroileitis (inflamación de las articulaciones que unen el sacro con el hueso iliaco de la pelvis) que se manifiesta con dolor en las nalgas, e inflamación de la columna que provoca dolor lumbar, dorsal y cervical. También puede haber inflamación articular en hombros y caderas. Las características del dolor son idénticas a los de la espondilitis, aparece tras el reposo nocturno o tras estar rato sentado, mejora con el movimiento y se acompaña de rigidez matutina. Al igual que en la espondilitis puede haber dolor en las costillas y producir limitación de la expansión torácica. La afectación de la columna por espondilitis asociada a enfermedad de Crohn puede evolucionar a anquilosis idéntica a la espondilitis anquilosante.

Manifestaciones extraarticulares

Igual que en el resto de espondiloartritis, la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal puede tener manifestaciones fuera del aparato locomotor. La más frecuente es la ocular en forma de conjuntivitis y escleritis (inflamación de la parte blanca que vemos del ojo) o uveítis, inflamación de la úvea, una de las capas del ojo. La uveítis aguda produce dolor y rojez ocular. Es grave y hay que tratarla como una urgencia médica ya que puede producir pérdida de visión si no se inicia tratamiento lo más precoz posible.

Otra manifestación extraarticular de la enfermedad inflamatoria intestinal es la cutánea y la mucosa. La más frecuente es el eritema nodoso que consiste en unos nódulos subcutáneos, rojos, calientes y muy dolorosos que aparecen en la cara anterior de las tibia (en las espinillas) o en los brazon cerca de los codos. También son frecuentes las ulceras de la boca. Estas manifestaciones cutáneo-mucosas, en realidad son manifestaciones frecuentes de la enfermedad inflamatoria intestinal, con o sin enfermedad reumática

 

El diagnóstico la artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal se hace...

El diagnóstico es clínico, manifestaciones clínicas de Espondiloartritis (las arttiba explicadas) en un paciente con Colitis Ulcerosa o enfermedad de Crohn. El médico, en la exploración física, detecta la presencia de artritis, tendinitis o entesitis. El dolor a la palpación de las articulaciones sacroiliacas, en las nalgas, ocurre cuando hay sacroileitis. La Resonancia Magnetica permite detectar la inflamación de estas articulaciones. Las pruebas de imagen, radiología y resonancia, son idénticas a la espondilitis. La presencia de HLA B27 sobre todo en la forma axial es otro dato que apoya el diagnóstico.

En los análisis podemos detectar elevación de los marcadores de inflamación, VSG  y PCR. Son inespecíficos, se elevan ante cualquier proceso inflamatorio o infeccioso. Se elevan tanto por la artritis como por los brotes de la enfermedad intestinal. Los análisis también pueden detectar anemia que, como en otras enfermedades inflamatorias, es producida por el proceso inflamatorio. Cuando la inflamación intestinal y articular mejoran, se normalizan la anemia y los reactantes inflamatorios, VSG y PCR. La presencia del gen HLA B 27 es frecuente sobre todo en la forma espondilitica. 

Para realizar el diagnostico se utilizan los criterios ASAS de las espondiloartritis . Entre los datos que se utilizan en estos criterios están el dolor lumbar que empeora con el reposo y mejora con el ejercicio,  la presencia de inflamación en las sacroiliacas, la artritis, la dactilitis, la entesitis, la presencia de HLA B27 positivo, la elevación de PCR (el marcador inflamatorio), la mejoría con Antiinflamatorios, la enfermedad inflamatoria intestinal, la uveítis, la presencia de psoriasis etc…

 

El tratamiento de la artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal consta de...

 

Tratamiento no farmacológico: 

Como en todas las Espondiloartritis es importante el ejercicio físico para mantener la movilidad articular y prevenir la anquilosis sobre todo en las formas axiales. Los ejercicios respiratorios son importantes en la forma axial, para prevenir la insuficiencia respiratoria restrictiva por anquilosis torácica.

Tratamiento farmacológico:

1 Analgésicos y Antiinflamatorios. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están contraindicados en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal porque podrían provocar o empeorar un brote de inflamación intestinal. Por esto en estos pacientes se prefiere usar analgésicos como el paracetamol y, si hay mucha inflamación, se utilizan los corticoides a dosis medias o bajas en espera a que haga efecto el tratamiento de fondo (FAMEs, fármacos antireumaticos modificadores de la enfermedad).

2 Los FAMES usados en la espondiloartritis asociadad a enfermedad inflamatoria intestinal, igual que en el resto de las espondiloartritis pueden ser químicos o biológicos.

Los FAMES químicos eficaces en la artritis asociada e enfermedad inflamatoria intestinal son: sulfasalazina y metotrexate. No son eficaces en la forma axial pero sí en la periférica. El uso de estos fármacos, su toxicidad y los controles que requiere están explicados en el artículo sobre la Espondilitis

Los fármacos Biológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal tienen la particularidad de que no todos los que son eficaces en la enfermedad intestinal lo son en la enfermedad reumática. Y al revés, algunos que son eficaces para la enfermedad reumática no lo son para la intestinal. Aunque sea la misma enfermedad, parece que hay mecanismos del proceso inflamatorio que actúan de forma distinta en el intestino y en las articulaciones. Por ejemplo, el etanercept y el secukinumab, pese a ser eficaces en la espondiloartritis, no lo son en la inflamación intestinal ni en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn. El Golimumab que es eficaz en la enfermedad reumática, lo es en la Colitis Ulcerosa, pero no en la enfermedad de Crohn. Al revés, el Vedolizumab, un fármaco biológico eficaz en la enfermedad inflamatoria intestinal, no sirve para la enfermedad reumática.

Por todo eso es imprescindible la coordinación entre ambos especialistas, digestólogo y reumatólogo, para decidir el tratamiento biológico de estos pacientes. El digestólogo tiene que descartar que haya inflamación intestinal aunque no sea claramente manifiesta. Si además de la artritis, el paciente está con brote de su enfermedad intestinal, es fundamental que el tratamiento sea eficaz para la inflamación intestinal. Además, las dosis necesarias para frenar la inflamación intestinal son superiores a las necesarias para la artritis. Los mas apropiados cuando hay que cubrir ambos procesos inflamatorios, el intestinal y el reumático, son el Infliximab, el Adalimumab o el Golimumab (ése ultimo solo en caso de colitis Ulcerosa).

Tabla2. FAMEs usados en la Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal

FAMEs	VIA	PERIODICIDAD
CLASICOS QUIMICOS
Metotrexato	oral,IM	semanal
Sulfasalazina	oral	diario
BIOLOGICOS
Anti-TNFs
Infliximab	IV	bimensual*
Etanercept	sc	semanal
Adalimumab	sc	quincenal
Golimumab	sc	mensual
Certolizumab	sc	mensual**
Anti-IL17
Secukinumab	sc	mensual***

IM: intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso

*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas. ** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas. 

*** Cinco dosis semanales y después mensual

  ¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el Metotrexate?

Basicamente que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. Su bloqueo es muy eficaz y el paciente nota rápida mejoria del dolor e inflamación.

Los fármacos biológicos son inmunosupresores por lo que aumentan el riesgo de infecciones. Hay que tomar algunas prevenciones antes de iniciar el tratamiento:

   - Antes de iniciarlos hay que descartar una tuberculosis activa o latente, que podría reactivarse con el biológico, y hacer tratamiento si procede. Para esto el médico solicitará una Radiografia de torax y una prueba intradérmica, el mantoux, o una analítica de sangre, que pueden detectar si hay una tuberculosis latente. En caso positivo, habrá que hacer tratamiento preventivo durante unos meses para evitar que una tuberculosis latente pudiera activarse con el tratamiento biológico. Una vez haya iniciado el tratamiento preventivo de tuberculosis, ya podrá iniciar el tratamiento biológico.

 -    Hay que descartar una hepatitis B. Se detecta mediante analisis de sangre (serologias de hepatitis). Si se tiene hepatitis B activa hay que realizar tratamiento para la hepatitis B, mientras se esté tomando el fármaco biológico, para prevenir una reactivación de la hepatitis que podría ocurrir al suspender el fármaco. 

  - Se aconseja vacunarse contra el neumococo antes de iniciar el tratamiento y de la gripe anualmente

Toxicidad de los biológicos: 

     En general son bien tolerados. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Hay que hacer controles analiticos como con los FAMEs quimicos.

Los FAMES, tanto los químicos como los biológicos, están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratógeno (daño fetal). Son seguros durante el embarazo la Salazopirina y el Certolizumab. Con el Metotrexate hay que aconsejar al paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Los tratamientos biológicos tampoco son seguros durante el embarazo. La mayoría pueden provocar abortos o daños fetales, y en otros casos se desconoce su seguridad en la gestación. El mejor momento para planear el embarazo es cuando la enfermedad esté en remisión o con muy baja actividad, para que haya menos riesgo de un brote al suspender el fármaco. No se deja al paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no producen daños fetales ni aumenten el riesgo de aborto, como la Salazopirina o el Certolizumab. El etanercept se puede seguir tomando durante el primer trimestre de embarazo pero después hay que suspenderlo o cambiarlo. 

El pronóstico de la artritis asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal ...

Con los tratamientos actuales el pronóstico de la Artritis asociada a Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn es bueno. La afectación axial (columna y sacroiliacas) puede evolucionar a anquilosis identica a la Espondilitis Anquilosante. La forma periferica tiene mejor pronóstico. Con los fármacos biológicos ha mejorado mucho el pronóstico de esta enfermedad, tanto a nivel articular como intestinal. 

 

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes

 

 

 

 

ESPONDILOARTRITIS AXIAL / ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Espondilitis Anquilosante, Qué es?

La Espondilitis Anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria crónica en la que se produce una inflamación de las articulaciones sacro-iliacas, articulaciones que unen el sacro con la pelvis, y de la columna vertebral. Se caracteriza por dolor y rigidez de la espalda, sobre todo en la zona lumbar. Puede evolucionar a anquilosis de la columna por fusión de las vertebras. La Espondilitis Anquilosante es la enfermedad más característica de entre las Espondiloartritis (Ver el articulo Espondiloartritis). Probablemente hace años solo se diagnosticaban las formas mas severas (la anquilosante). Técnicas como la Resonancia Magnética han permitido diagnosticar la enfermedad más precozmente y tambien formas menos severas. Actualmente se prefiere el término Espondiloartritis axial y cuando aun no hay daño radiológico, Espondiloartritis axial no radiográfica. En el resto del articulo nos referiremos a ambas con el término de Espondilitis.

Aunque la inflamación axial (columna y pelvis) es lo característico de esta enfermedad, también puede haber artritis en las articulaciones de las extremidades, sobre todo en las piernas (caderas, rodillas, tobillos y pies). La artritis, hinchazon articular, ocurre por inflamación de la membrana sinovial que rodea las articulaciónes. La membrana sinovial inflamada produce líquido (liquido sinovial) que queda atrapado en el interior de la articulación inflamada. También es frecuente que se inflamen los tendones (tendinitis) y las uniones de los tendones y ligamentos a los huesos, lo que se llama Entesitis.  Otra característica, común a todas las espondiloartritis, es la dactilitis o dedo salchicha en la que se produce inflamación global de un dedo, que puede ocurrir tanto en los dedos de las manos como de los pies.

La Espondilitis puede afectar a...

Afecta a gente joven. Es más frecuente en varones. La enfermedad suele iniciarse hacia los 20-30 años de edad, aunque en ocasiones el diagnóstico sufre un retraso importante y se realiza cuando el paciente ya lleva varios años de dolor lumbar. La prevalencia en España de Espondilitis Anquilosante está entre el 0.1 y el 1.1% de la población general.

La Espondilitis se produce por...

Se desconoce la causa de la Espondilitis Anquilosante pero sí se sabe que tiene un componente genético claro, asociado a la presencia del gen HLA B27. Más del 90% de pacientes es HLA B27 positivo, lo que hace que sea una enfermedad hereditaria, siempre que se herede el gen. Los pacientes con Espondilitis frecuentemente tienen familiares afectados.

Los síntomas de la Espondilitis son...

La inflamación de las sacroiliacas se manifiesta como dolor en las nalgas. El principal síntoma es el dolor lumbar bajo, cercano a la pelvis, aunque toda la columna puede estar afectada provocando también dolor en las zonas cervical o dorsal. El dolor empeora con el reposo y tras estar sentado de forma prolongada, y mejora con el ejercicio o el simple movimiento. El paciente suele levantarse con dolor y rigidez lumbar. Mejora al cabo de un rato, desde 30 minutos a dos o tres horas, y vuelve a empeorar al atardecer. Es característico que el dolor le despierte y obligue a levantarse de la cama, a veces más de una vez por noche. El paciente nota alivio caminando un poco. La duración e intensidad de la rigidez matutina de la espalda se relaciona con la inflamación, disminuye cuando ésta mejora.

Cuando aparece artritis, hinchazon articular, habitualmente ocurre  en extremidades inferiores, provocando dolor e hinchazón que le dificulta caminar. En ocasiones se requiere puncionar la articulación inflamada para extraer el líquido sinovial. En la artritis de la cadera el paciente nota dolor en la ingle que le hace cojear, le impide cruzar las piernas o acuclillarse.

La inflamación de las uniones de los ligamentos y tendones a los huesos (entesitis) suele provocar dolor en los huesos de la pelvis, en el esternón, en las uniones del esternón a las costillas, y a veces en los codos, zona anterior de la rodilla o en los pies. Una entesitis típica ocurre en el calcáneo produciendo dolor en el talón. También es característica la tendinitis de los Aquileos que provoca dolor e inflamación en la zona posterior del tobillo. 

Con los años de evolución de la enfermedad se produce limitación de la movilidad de la columna, por anquilosis o fusión ósea. Las vertebras inflamadas crónicamente tienden a osificarse en sus márgenes y se llegan a fusionar dos vertebras contiguas. Esto limita mucho la movilidad de la columna, tanto en la zona cervical como dorsal o lumbar. El paciente tiene dificultad para tocar el suelo con las manos sin flexionar las rodillas. También puede tener dificultad para la movilización lateral del tronco. La limitación cervical le dificulta agachar la cabeza para mirar hacia abajo o levantarla para mirar por el retrovisor. La anquilosis de la zona dorsal y costal le disminuye la amplitud torácica provocando disminución de la capacidad respiratoria. La anquilosis de la columna dificulta muchas actividades cotidianas como vestirse, calzarse o coger un objeto del suelo, o mirar por el retrovisor cuando se conduce. La postura de la espalda del paciente con espondilitis evolucionada 

Imágen en caña de bambu. Fusión vertebral

Sacroileitis bilateral

Manifestaciones extra-articulares de la Espondilitis

Como en otras enfermedades reumáticas inflamatorias, la enfermedad no se limita al aparato locomotor y puede haber manifestaciones extraarticulares. En la Espondilitis puede haber inflamación ocular (uveítis) en el 20% de casos. La uveítis se manifiesta como episodios de dolor y rojez ocular. La uveítis en una urgencia médica. Es importante detectarlo e iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar alteración de la visión. La uveítis se relaciona con la positividad del HLA B27. Hay pacientes HLA B27 positivos que tienen uveítis sin otras manifestaciones de Espondiloartritis.

Otra manifestación que puede presentarse es la afectación cardiovascular, con alteraciones valvulares, sobre todo de la válvula aórtica, o trastornos en la conducción cardiaca (sistema de transmisión eléctrica del miocardio) que puede producir bloqueos o arritmias y más raramente disfunción miocardica subclínica. La mayoría de estas manifestaciones son hallazgos asintomáticos. Solo la alteración de la válvula aórtica puede en ocasiones requerir cirugía.

Raramente se ha detectado alteraciones pulmonares, renales o neurológicas, que como la mayoría de las manifestaciones extraarticulares de la Espondilitis, son leves y asintomáticas. A nivel pulmonar, la única que tiene relevancia es la insuficiencia respiratoria restrictiva, por la anquilosis torácica que limita los movimientos respiratorios. Por eso son tan importantes los ejercicios respiratorios en la fisioterapia para contrarrestar la anquilosis en esta enfermedad.

En la Espondilitis se han detectado alteraciones intestinales, a menudo subclínicas (asintomáticas) y en ocasiones relacionadas con una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn). Ya vimos en el capítulo de las Espondiloartritis, que este grupo de enfermedades incluía la Espondilitis Anquilosante y también las Artritis asociados a Enfermedad inflamatoria intestinal. Hay factores genéticos que explican esta superposición de patologías. Hablaremos de la Espondiloartritis asociada a colitis ulcerosa o a enfermedad de Crhon en otro tema.

El diagnostico de la Espondilitis es...

EL diagnóstico de la Espondilitis es clínico y radiológico. Las características y localización del dolor lumbar, acompañado de rigidez matutina, en un paciente varón y de menos de 40 años son muy sugestivas de Espondilitis Anquilosante (o de otra Espondiloartritis). Si los síntomas son compatibles, lo que falta para emitir el diagnóstico es comprobar que hay inflamación de las articulaciones sacroiliacas y para ello se recurre a la radiología y a la Resonancia Magnética. La radiología simple no puede detectar inflamación y solo se aprecian hallazgos en las sacroiliacas cuando la enfermedad lleva años de evolución. La Resonancia Magnética en cambio detecta precozmente la inflamación, no solo de las sacroiliacas, sinó también de los cuerpos de las vertebras. Muchas veces la enfermedad empezó años antes del dolor que lleva al paciente a la consulta, por lo que la radiología simple puede detectar hallazgos de una sacroileitis evolucionada. En otras ocasiones no se aprecia nada en la radiología y el diagnostico nos lo dá la Resonancia. En estos casos se habla de espondiloartritis axial no radiográfica.

En la radiología simple si podemos apreciar alteraciones estructurales de la columna y datos crónicos de la sacroileitis. Con los años de evolución, los cuerpos vertebrales se pueden fusionar y esto se aprecia claramente en la radiología. La columna de una espondilitis evolucionada adquiere una imagen de caña de bambú.

En los análisis se puede determinar el HLA B27, que si es positivo todavía hace más probable el diagnóstico. El HLA B27 positivo, cómo es un gen, se tiene siempre, no desaparece ni se negativiza al mejorar la enfermedad. Una cosa importante a aclarar es que tener el HLA B27 positivo no quiere decir que se tenga una Espondilitis Anquilosante. Es solo más probable. La mayoría de las personas con HLA B27 no tienen Espondilitis, pero en cambio la mayoría de los pacientes con Espondilitis si son HLA B27 positivos.

En la analítica se pueden detectar elevación de los parámetros de inflamación (VSG y PCR) como ocurre en la mayoría de las enfermedades reumáticas inflamatorias. El grado de elevación de estos parámetros nos indica el grado de inflamación. Cuando el paciente mejora, estos parámetros inflamatorios mejoran e incluso se normalizan. También suele haber anemia por la inflamación. Se llama anemia de trastornos crónicos y desaparece cuando la enfermedad está inactiva.

Cómo ocurre en muchas enfermedades reumáticas no hay una determinación única que permita el diagnóstico y por ello se utilizan criterios de clasificación (Criterios ASAS). Entre los datos que se utilizan en estos criterios están el dolor lumbar que empeora con el reposo y mejora con el ejercicio,  la presencia de inflamación en las sacroiliacas, la artritis, la dactilitis, la entesitis, la presencia de HLA B27 positivo, la elevación de PCR (el reactante inflamatorio), la mejoría con Antiinflamatorios, la uveítis etc…

La Espondilitis tiene tratamiento...

En la Espondilitis Anquilosante o Espondiloartritis axial, como en todas las Espondiloartritis, es importante, por un lado el ejercicio físico, para mantener la movilidad de la columna e intentar frenar el proceso anquilosante. Y por otro hay que iniciar el tratamiento para la inflamación lo más precozmente posible.

1- Ejercicio físico

Los ejercicios fisicos más convenientes para la Espondilitis Anquilosante, y en general para cualquier Espondiloartritis, son los de elasticidad y tonificación de toda la columna vertebral, desde las cervicales a las lumbares. También es importante mantener la movilidad de las grandes articulaciones, hombros y caderas. Y es crucial hacer ejercicios respiratorios para mantener la capacidad torácica y frenar la insuficiencia respiratoria restrictiva.

2-Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico consta de Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), con los que lo habitual es que el paciente note mejoría. Los mas efectivos son la Indometacina, el Naproxeno, el Diclofenaco y el Celecoxib. Tambien se pueden utilizar los corticoides a dosis bajas y por cortos periodos de tratamiento. En cuanto el tratamiento de fondo de la enfermedad hace efecto, los corticoides se retiran. Otro uso de los corticoides es como tratamiento intraarticular, infiltraciones, para obtener una respuesta rápida localmente.

El tratamiento de fondo o FAMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) es el que permitirá conseguir una remisión clínica de la inflamación (Tabla 3). Como comentamos en los articulos de la Artritis Reumatoide y de la Artritis Psoriásica, la remisión clinica no sigifica curación. Tampoco hay tratamiento curativo para la Espondilitis. Con la remisión clínica el paciente queda libre de síntomas de la enfermedad, pero ésta se reactiva si se suspende el tratamiento.

Tabla3. FAMEs usados en la Espondilitis

FAMEs	VIA	PERIODICIDAD
CLASICOS QUIMICOS
Metotrexato	oral,IM	semanal
Leflunomida	oral	diario
Sulfasalazina	oral	diario
BIOLOGICOS
Anti-TNFs
Infliximab	IV	bimensual*
Etanercept	sc	semanal
Adalimumab	sc	quincenal
Golimumab	sc	mensual
Certolizumab	sc	mensual**
Anti-IL17
Secukinumab	sc	mensual***
Ixekizumab	sc	Mensual+

IM: intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso

*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas. ** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas. 

*** Cinco dosis semanales y después mensual + Dosis doble de carga en la primera administración. La dosis para psoriasis es superior a la usada para artritis Psoriásica

Los FAMEs clásicos como el Metotrexate, la Leflunomida o la Salazopirina no son eficaces para la inflamación de la columna y de las sacroiliacas, pero sí para la artritis periférica (artritis de articulaciones de las extremidades). Se utilizan en las espondiloartritis con afectación predominantemente periférica (artritis, tendinitis, entesitis), y si fracasan, se añade un fármaco biológico. En la Espondiloartritis con afectación predominante axial (columna y sacroiliacas) se inicia directamente con biológicos.  

El Metotrexate y la Leflunomida pueden provocar toxicidad hepática o hematológica por lo que se requiere hacer analíticas de control. Como esta toxicidad no dá sintomas, es imprescindible hacer estos controles para detectarla. La probabilidad de que ocurra dicha toxicidad es inferior al 7% y revierte al suspender el fármaco. Se aconseja no tomar bebidas alcohólicas con estos fármacos. La Salazopirina puede producir heces blandas y raramente diarreas, que puede requerir cambiar de fármaco. Cuando estos fármacos no consiguen la remisión clínica, se asocia un tratamiento biológico.

¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el Metotrexate o la Leflunomida?

Basicamente que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. En la Espondilitis Anquilosante son eficaces algunos de los fármacos biológicos usados para la Artritis Reumatoide pero no todos. Han mostrado eficacia los bloqueadores del TNF (anti-TNFs) y el Secukinumab (anti-IL17). El TNF (factor de necrosis tumoral) y la IL17 (interleukina17) son moléculas pro-inflamatorias que están implicadas en la inflamación de la Espondilitis. Su bloqueo es muy eficaz y el paciente nota rápida mejoria del dolor e inflamación.

Como explicábamos en el capítulo de la Artritis Reumatoide (ver tratamiento de la Artritis Reumatoide) los fármacos biológicos son inmunosupresores que requieren los siguientes controles:

-     Antes de iniciarlos hay que descartar una tuberculosis activa o latente y hacer tratamiento si procede. Para esto el médico solicitará una Radiografia de torax y una prueba intradérmica, el mantoux, o una analítica de sangre, que pueden detectar si hay una tuberculosis latente. En caso positivo, habrá que hacer tratamiento preventivo durante unos meses para evitar que una tuberculosis latente pudiera activarse con el tratamiento biológico. Una vez haya iniciado el tratamiento preventivo de tuberculosis, ya podrá iniciar el tratamiento biológico.

 -    Hay que descartar una hepatitis B. Se detecta mediante analisis de sangre (serologias de hepatitis). Si se tiene hepatitis B activa hay que realizar tratamiento para la hepatitis B, mientras se esté tomando el fármaco biológico, para prevenir una reactivación de la hepatitis. 

-   Se aconseja vacunarse contra el neumococo antes de iniciar el tratamiento y de la gripe anualmente

Toxicidad de los biológicos: 

     En general son bien tolerados pero al ser inmunosupresores disminuyen las defensas por lo que puede aumentar el riesgo de algunas infecciones. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Hay que hacer controles analiticos como con los FAMEs quimicos.

Los FAMES, tanto los químicos como los biológicos, están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratógeno (daño fetal). Son seguros durante el embarazo la Salazopirina y el Certolizumab. Con el Metotrexate y la Leflunomida, hay que aconsejar al paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Con la Leflunomida el periodo de lavado es de 1 año por lo que habitualmente se hace un tratamiento para eliminar de forma más rápida el fármaco. Los tratamientos biológicos tampoco son seguros durante el embarazo. La mayoría pueden provocar abortos o daños fetales, y en otros casos se desconoce su seguridad en la gestación. El mejor momento para planear el embarazo es cuando la enfermedad esté en remisión o con muy baja actividad, para que haya menos riesgo de un brote al suspender el fármaco. No se deja al paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no producen daños fetales ni aumenten el riesgo de aborto, como la Salazopirina o el Certolizumab. El etanercept se puede seguir tomando durante el primer trimestre de embarazo pero después hay que suspenderlo o cambiarlo.

El pronóstico de la Espondilitis es...

Con los fármacos actuales, el dolor y la inflamación de la espondilitis se controlan en un alto porcentaje de casos. Sin embargo, todavía es controvertido si el tratamiento biológico, tan eficaz con el dolor y la inflamación de la columna, es capaz de frenar la anquilosis. En buena lógica, si desaparece la inflamación debería de frenarse el proceso de anquilosis, pero este punto no está demostrado aún con los ensayos clínicos de que disponemos.

Igual que con otras enfermedades reumáticas inflamatorias, la vida del paciente con Espondilitis ha mejorado mucho con los FAMEs actuales, sobre todo desde la aparición de los fármacos biológicos.

 

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes