ESPONDILOARTRITIS AXIAL / ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Espondilitis Anquilosante, Qué es?

La Espondilitis Anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria crónica en la que se produce una inflamación de las articulaciones sacro-iliacas, articulaciones que unen el sacro con la pelvis, y de la columna vertebral. Se caracteriza por dolor y rigidez de la espalda, sobre todo en la zona lumbar. Puede evolucionar a anquilosis de la columna por fusión de las vertebras. La Espondilitis Anquilosante es la enfermedad más característica de entre las Espondiloartritis (Ver el articulo Espondiloartritis). Probablemente hace años solo se diagnosticaban las formas mas severas (la anquilosante). Técnicas como la Resonancia Magnética han permitido diagnosticar la enfermedad más precozmente y tambien formas menos severas. Actualmente se prefiere el término Espondiloartritis axial y cuando aun no hay daño radiológico, Espondiloartritis axial no radiográfica. En el resto del articulo nos referiremos a ambas con el término de Espondilitis.

Aunque la inflamación axial (columna y pelvis) es lo característico de esta enfermedad, también puede haber artritis en las articulaciones de las extremidades, sobre todo en las piernas (caderas, rodillas, tobillos y pies). La artritis, hinchazon articular, ocurre por inflamación de la membrana sinovial que rodea las articulaciónes. La membrana sinovial inflamada produce líquido (liquido sinovial) que queda atrapado en el interior de la articulación inflamada. También es frecuente que se inflamen los tendones (tendinitis) y las uniones de los tendones y ligamentos a los huesos, lo que se llama Entesitis.  Otra característica, común a todas las espondiloartritis, es la dactilitis o dedo salchicha en la que se produce inflamación global de un dedo, que puede ocurrir tanto en los dedos de las manos como de los pies.

La Espondilitis puede afectar a...

Afecta a gente joven. Es más frecuente en varones. La enfermedad suele iniciarse hacia los 20-30 años de edad, aunque en ocasiones el diagnóstico sufre un retraso importante y se realiza cuando el paciente ya lleva varios años de dolor lumbar. La prevalencia en España de Espondilitis Anquilosante está entre el 0.1 y el 1.1% de la población general.

La Espondilitis se produce por...

Se desconoce la causa de la Espondilitis Anquilosante pero sí se sabe que tiene un componente genético claro, asociado a la presencia del gen HLA B27. Más del 90% de pacientes es HLA B27 positivo, lo que hace que sea una enfermedad hereditaria, siempre que se herede el gen. Los pacientes con Espondilitis frecuentemente tienen familiares afectados.

Los síntomas de la Espondilitis son...

La inflamación de las sacroiliacas se manifiesta como dolor en las nalgas. El principal síntoma es el dolor lumbar bajo, cercano a la pelvis, aunque toda la columna puede estar afectada provocando también dolor en las zonas cervical o dorsal. El dolor empeora con el reposo y tras estar sentado de forma prolongada, y mejora con el ejercicio o el simple movimiento. El paciente suele levantarse con dolor y rigidez lumbar. Mejora al cabo de un rato, desde 30 minutos a dos o tres horas, y vuelve a empeorar al atardecer. Es característico que el dolor le despierte y obligue a levantarse de la cama, a veces más de una vez por noche. El paciente nota alivio caminando un poco. La duración e intensidad de la rigidez matutina de la espalda se relaciona con la inflamación, disminuye cuando ésta mejora.

Cuando aparece artritis, hinchazon articular, habitualmente ocurre  en extremidades inferiores, provocando dolor e hinchazón que le dificulta caminar. En ocasiones se requiere puncionar la articulación inflamada para extraer el líquido sinovial. En la artritis de la cadera el paciente nota dolor en la ingle que le hace cojear, le impide cruzar las piernas o acuclillarse.

La inflamación de las uniones de los ligamentos y tendones a los huesos (entesitis) suele provocar dolor en los huesos de la pelvis, en el esternón, en las uniones del esternón a las costillas, y a veces en los codos, zona anterior de la rodilla o en los pies. Una entesitis típica ocurre en el calcáneo produciendo dolor en el talón. También es característica la tendinitis de los Aquileos que provoca dolor e inflamación en la zona posterior del tobillo. 

Con los años de evolución de la enfermedad se produce limitación de la movilidad de la columna, por anquilosis o fusión ósea. Las vertebras inflamadas crónicamente tienden a osificarse en sus márgenes y se llegan a fusionar dos vertebras contiguas. Esto limita mucho la movilidad de la columna, tanto en la zona cervical como dorsal o lumbar. El paciente tiene dificultad para tocar el suelo con las manos sin flexionar las rodillas. También puede tener dificultad para la movilización lateral del tronco. La limitación cervical le dificulta agachar la cabeza para mirar hacia abajo o levantarla para mirar por el retrovisor. La anquilosis de la zona dorsal y costal le disminuye la amplitud torácica provocando disminución de la capacidad respiratoria. La anquilosis de la columna dificulta muchas actividades cotidianas como vestirse, calzarse o coger un objeto del suelo, o mirar por el retrovisor cuando se conduce. La postura de la espalda del paciente con espondilitis evolucionada 

Imágen en caña de bambu. Fusión vertebral

Sacroileitis bilateral

Manifestaciones extra-articulares de la Espondilitis

Como en otras enfermedades reumáticas inflamatorias, la enfermedad no se limita al aparato locomotor y puede haber manifestaciones extraarticulares. En la Espondilitis puede haber inflamación ocular (uveítis) en el 20% de casos. La uveítis se manifiesta como episodios de dolor y rojez ocular. La uveítis en una urgencia médica. Es importante detectarlo e iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar alteración de la visión. La uveítis se relaciona con la positividad del HLA B27. Hay pacientes HLA B27 positivos que tienen uveítis sin otras manifestaciones de Espondiloartritis.

Otra manifestación que puede presentarse es la afectación cardiovascular, con alteraciones valvulares, sobre todo de la válvula aórtica, o trastornos en la conducción cardiaca (sistema de transmisión eléctrica del miocardio) que puede producir bloqueos o arritmias y más raramente disfunción miocardica subclínica. La mayoría de estas manifestaciones son hallazgos asintomáticos. Solo la alteración de la válvula aórtica puede en ocasiones requerir cirugía.

Raramente se ha detectado alteraciones pulmonares, renales o neurológicas, que como la mayoría de las manifestaciones extraarticulares de la Espondilitis, son leves y asintomáticas. A nivel pulmonar, la única que tiene relevancia es la insuficiencia respiratoria restrictiva, por la anquilosis torácica que limita los movimientos respiratorios. Por eso son tan importantes los ejercicios respiratorios en la fisioterapia para contrarrestar la anquilosis en esta enfermedad.

En la Espondilitis se han detectado alteraciones intestinales, a menudo subclínicas (asintomáticas) y en ocasiones relacionadas con una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn). Ya vimos en el capítulo de las Espondiloartritis, que este grupo de enfermedades incluía la Espondilitis Anquilosante y también las Artritis asociados a Enfermedad inflamatoria intestinal. Hay factores genéticos que explican esta superposición de patologías. Hablaremos de la Espondiloartritis asociada a colitis ulcerosa o a enfermedad de Crhon en otro tema.

El diagnostico de la Espondilitis es...

EL diagnóstico de la Espondilitis es clínico y radiológico. Las características y localización del dolor lumbar, acompañado de rigidez matutina, en un paciente varón y de menos de 40 años son muy sugestivas de Espondilitis Anquilosante (o de otra Espondiloartritis). Si los síntomas son compatibles, lo que falta para emitir el diagnóstico es comprobar que hay inflamación de las articulaciones sacroiliacas y para ello se recurre a la radiología y a la Resonancia Magnética. La radiología simple no puede detectar inflamación y solo se aprecian hallazgos en las sacroiliacas cuando la enfermedad lleva años de evolución. La Resonancia Magnética en cambio detecta precozmente la inflamación, no solo de las sacroiliacas, sinó también de los cuerpos de las vertebras. Muchas veces la enfermedad empezó años antes del dolor que lleva al paciente a la consulta, por lo que la radiología simple puede detectar hallazgos de una sacroileitis evolucionada. En otras ocasiones no se aprecia nada en la radiología y el diagnostico nos lo dá la Resonancia. En estos casos se habla de espondiloartritis axial no radiográfica.

En la radiología simple si podemos apreciar alteraciones estructurales de la columna y datos crónicos de la sacroileitis. Con los años de evolución, los cuerpos vertebrales se pueden fusionar y esto se aprecia claramente en la radiología. La columna de una espondilitis evolucionada adquiere una imagen de caña de bambú.

En los análisis se puede determinar el HLA B27, que si es positivo todavía hace más probable el diagnóstico. El HLA B27 positivo, cómo es un gen, se tiene siempre, no desaparece ni se negativiza al mejorar la enfermedad. Una cosa importante a aclarar es que tener el HLA B27 positivo no quiere decir que se tenga una Espondilitis Anquilosante. Es solo más probable. La mayoría de las personas con HLA B27 no tienen Espondilitis, pero en cambio la mayoría de los pacientes con Espondilitis si son HLA B27 positivos.

En la analítica se pueden detectar elevación de los parámetros de inflamación (VSG y PCR) como ocurre en la mayoría de las enfermedades reumáticas inflamatorias. El grado de elevación de estos parámetros nos indica el grado de inflamación. Cuando el paciente mejora, estos parámetros inflamatorios mejoran e incluso se normalizan. También suele haber anemia por la inflamación. Se llama anemia de trastornos crónicos y desaparece cuando la enfermedad está inactiva.

Cómo ocurre en muchas enfermedades reumáticas no hay una determinación única que permita el diagnóstico y por ello se utilizan criterios de clasificación (Criterios ASAS). Entre los datos que se utilizan en estos criterios están el dolor lumbar que empeora con el reposo y mejora con el ejercicio,  la presencia de inflamación en las sacroiliacas, la artritis, la dactilitis, la entesitis, la presencia de HLA B27 positivo, la elevación de PCR (el reactante inflamatorio), la mejoría con Antiinflamatorios, la uveítis etc…

La Espondilitis tiene tratamiento...

En la Espondilitis Anquilosante o Espondiloartritis axial, como en todas las Espondiloartritis, es importante, por un lado el ejercicio físico, para mantener la movilidad de la columna e intentar frenar el proceso anquilosante. Y por otro hay que iniciar el tratamiento para la inflamación lo más precozmente posible.

1- Ejercicio físico

Los ejercicios fisicos más convenientes para la Espondilitis Anquilosante, y en general para cualquier Espondiloartritis, son los de elasticidad y tonificación de toda la columna vertebral, desde las cervicales a las lumbares. También es importante mantener la movilidad de las grandes articulaciones, hombros y caderas. Y es crucial hacer ejercicios respiratorios para mantener la capacidad torácica y frenar la insuficiencia respiratoria restrictiva.

2-Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico consta de Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), con los que lo habitual es que el paciente note mejoría. Los mas efectivos son la Indometacina, el Naproxeno, el Diclofenaco y el Celecoxib. Tambien se pueden utilizar los corticoides a dosis bajas y por cortos periodos de tratamiento. En cuanto el tratamiento de fondo de la enfermedad hace efecto, los corticoides se retiran. Otro uso de los corticoides es como tratamiento intraarticular, infiltraciones, para obtener una respuesta rápida localmente.

El tratamiento de fondo o FAMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) es el que permitirá conseguir una remisión clínica de la inflamación (Tabla 3). Como comentamos en los articulos de la Artritis Reumatoide y de la Artritis Psoriásica, la remisión clinica no sigifica curación. Tampoco hay tratamiento curativo para la Espondilitis. Con la remisión clínica el paciente queda libre de síntomas de la enfermedad, pero ésta se reactiva si se suspende el tratamiento.

Tabla3. FAMEs usados en la Espondilitis

FAMEs	VIA	PERIODICIDAD
CLASICOS QUIMICOS
Metotrexato	oral,IM	semanal
Leflunomida	oral	diario
Sulfasalazina	oral	diario
BIOLOGICOS
Anti-TNFs
Infliximab	IV	bimensual*
Etanercept	sc	semanal
Adalimumab	sc	quincenal
Golimumab	sc	mensual
Certolizumab	sc	mensual**
Anti-IL17
Secukinumab	sc	mensual***
Ixekizumab	sc	Mensual+

IM: intramuscular; SC : subcutáneo, IV: intravenoso

*Dosis de carga inicial las semanas 0,2 y 6. Después cada 8 semanas. ** Carga inicial semanas 0,2 y 4. Después cada 4 semanas. 

*** Cinco dosis semanales y después mensual + Dosis doble de carga en la primera administración. La dosis para psoriasis es superior a la usada para artritis Psoriásica

Los FAMEs clásicos como el Metotrexate, la Leflunomida o la Salazopirina no son eficaces para la inflamación de la columna y de las sacroiliacas, pero sí para la artritis periférica (artritis de articulaciones de las extremidades). Se utilizan en las espondiloartritis con afectación predominantemente periférica (artritis, tendinitis, entesitis), y si fracasan, se añade un fármaco biológico. En la Espondiloartritis con afectación predominante axial (columna y sacroiliacas) se inicia directamente con biológicos.  

El Metotrexate y la Leflunomida pueden provocar toxicidad hepática o hematológica por lo que se requiere hacer analíticas de control. Como esta toxicidad no dá sintomas, es imprescindible hacer estos controles para detectarla. La probabilidad de que ocurra dicha toxicidad es inferior al 7% y revierte al suspender el fármaco. Se aconseja no tomar bebidas alcohólicas con estos fármacos. La Salazopirina puede producir heces blandas y raramente diarreas, que puede requerir cambiar de fármaco. Cuando estos fármacos no consiguen la remisión clínica, se asocia un tratamiento biológico.

¿Qué significa que un fármaco inmunosupresor es biológico frente a los clásicos inmunosupresores químicos como el Metotrexate o la Leflunomida?

Basicamente que los tratamientos biológicos son anticuerpos monoclonales. Son moléculas que tienen una estructura de anticuerpo (como son el Factor Reumatoide o los anticuerpos que desarrollamos frente a una infección o una vacuna). Estos anticuerpos son proteínas producidas por un organismo vivo, de ahí el calificativo de biológicos, purificadas y modificadas con técnicas complejas, que actúan bloqueando moléculas implicadas en la inflamación articular. En la Espondilitis Anquilosante son eficaces algunos de los fármacos biológicos usados para la Artritis Reumatoide pero no todos. Han mostrado eficacia los bloqueadores del TNF (anti-TNFs) y el Secukinumab (anti-IL17). El TNF (factor de necrosis tumoral) y la IL17 (interleukina17) son moléculas pro-inflamatorias que están implicadas en la inflamación de la Espondilitis. Su bloqueo es muy eficaz y el paciente nota rápida mejoria del dolor e inflamación.

Como explicábamos en el capítulo de la Artritis Reumatoide (ver tratamiento de la Artritis Reumatoide) los fármacos biológicos son inmunosupresores que requieren los siguientes controles:

-     Antes de iniciarlos hay que descartar una tuberculosis activa o latente y hacer tratamiento si procede. Para esto el médico solicitará una Radiografia de torax y una prueba intradérmica, el mantoux, o una analítica de sangre, que pueden detectar si hay una tuberculosis latente. En caso positivo, habrá que hacer tratamiento preventivo durante unos meses para evitar que una tuberculosis latente pudiera activarse con el tratamiento biológico. Una vez haya iniciado el tratamiento preventivo de tuberculosis, ya podrá iniciar el tratamiento biológico.

 -    Hay que descartar una hepatitis B. Se detecta mediante analisis de sangre (serologias de hepatitis). Si se tiene hepatitis B activa hay que realizar tratamiento para la hepatitis B, mientras se esté tomando el fármaco biológico, para prevenir una reactivación de la hepatitis. 

-   Se aconseja vacunarse contra el neumococo antes de iniciar el tratamiento y de la gripe anualmente

Toxicidad de los biológicos: 

     En general son bien tolerados pero al ser inmunosupresores disminuyen las defensas por lo que puede aumentar el riesgo de algunas infecciones. Con los biológicos subcutáneos es frecuente que aparezca una reacción local en el punto de inyección, con dolor y rojez de la piel. No es alergia, y con el tiempo de tratamiento deja de aparecer. Con el Infliximab puede haber una reacción durante la infusión, es poco frecuente pero si ocurre obliga a parar el tratamiento y cambiar de fármaco. Hay que hacer controles analiticos como con los FAMEs quimicos.

Los FAMES, tanto los químicos como los biológicos, están contraindicados durante el embarazo por su potencial teratógeno (daño fetal). Son seguros durante el embarazo la Salazopirina y el Certolizumab. Con el Metotrexate y la Leflunomida, hay que aconsejar al paciente que tome medidas anticonceptivas. En caso de querer tener hijos, hay que suspender el Metotrexate desde 3 meses antes de quedarse embarazada. Si el paciente es un varón, también ha de hacer este periodo de 3 meses de lavado del fármaco antes de que su mujer quede embarazada. Con la Leflunomida el periodo de lavado es de 1 año por lo que habitualmente se hace un tratamiento para eliminar de forma más rápida el fármaco. Los tratamientos biológicos tampoco son seguros durante el embarazo. La mayoría pueden provocar abortos o daños fetales, y en otros casos se desconoce su seguridad en la gestación. El mejor momento para planear el embarazo es cuando la enfermedad esté en remisión o con muy baja actividad, para que haya menos riesgo de un brote al suspender el fármaco. No se deja al paciente sin tratamiento. Siempre hay opciones que no producen daños fetales ni aumenten el riesgo de aborto, como la Salazopirina o el Certolizumab. El etanercept se puede seguir tomando durante el primer trimestre de embarazo pero después hay que suspenderlo o cambiarlo.

El pronóstico de la Espondilitis es...

Con los fármacos actuales, el dolor y la inflamación de la espondilitis se controlan en un alto porcentaje de casos. Sin embargo, todavía es controvertido si el tratamiento biológico, tan eficaz con el dolor y la inflamación de la columna, es capaz de frenar la anquilosis. En buena lógica, si desaparece la inflamación debería de frenarse el proceso de anquilosis, pero este punto no está demostrado aún con los ensayos clínicos de que disponemos.

Igual que con otras enfermedades reumáticas inflamatorias, la vida del paciente con Espondilitis ha mejorado mucho con los FAMEs actuales, sobre todo desde la aparición de los fármacos biológicos.

 

Tambien puedes encontrar información en:

Inforeuma, de la Sociedad Española de Reumatologia 

Información para pacientes del Colegio Americano de Reumatología, en español

LIRE, liga europea de Reumatologia

Sociedad Navarra de Reumatologia. Información para pacientes